⚕️Utilidad de SNAPPS con estudiantes en trabajos prácticos de clínica (foco en RC)🏥🧑‍⚕️

Para el estudiante, se sugiere revisar atentamente la HC realizada al completar cada sección de SNAPPS. Siempre es necesario practicar tu resumen conciso y verbalizar claramente tu razonamiento con fluencia al momento de presentar el paciente. Reflexionar activamente al realizar RA con el docente y establecer nuevos objetivos de aprendizaje. 

👩‍🎓🧑‍⚕️Actividades metacognitivas prácticas sugeridas en los trabajos prácticos de clínica⚕️

El proceso de transición de los estudiantes de medicina de la etapa preclínica a la etapa clínica supone una forma de impacto (contextual y social) para su proceso de aprendizaje. Los trabajos prácticos con pacientes reales en ambiente clínico real representan por un lado un profundo desafío con diferentes niveles de motivaciones para el aprendizaje porque deben integrar un modo de (auto) conciencia reflexiva sobre sus conocimientos teóricos y habilidades en la práctica y sobre la práctica.

Las preguntas guiarán el desarrollo de su capacidad de monitorear y regular su RC (aprendizaje autodirigido) lo que permitirá detectar sus propios sesgos cognitivos. La evaluación crítica en base a sus FODAs de su propia práctica también resultará de ayuda para identificar nuevos objetivos de aprendizaje.

Una estrategia de aprendizaje activo de los estudiantes que posibilita un escenario para el razonamiento clínico activo y el pensamiento crítico es la herramienta SNAPPS.   S: Resumir el caso con principales hallazgos; N: Reducir sus hipótesis diagnósticas a 2-3 posibilidades; A: Analizar, comparar y contrastar hipótesis; P: Probar, facilitar la exposición de dudas y dificultades que surjan; P: Planificar, los criterios que orientarán en el manejo del paciente: tipo de intervención, recursos, algoritmos, guías clínicas; S: Seleccionar, que identifique necesidades de aprendizaje y recomendaciones a revisar.

(Knight H y cols. Implementation of a clinical reasoning blueprint. Clin Teach 2024)

(Hartjes M y cols. Enhancing therapeutic reasoning. BMC Medical Education 2024)

Es recomendable revisar las siguientes actividades previas al uso de SNAPPS. 

Planificar: Previo al encuentro con el paciente, comenzar motivando con preguntas (catalizadoras) relacionadas al caso para la activación de conocimientos previos y un plan resumido de trabajo conciente.  Una hoja de ruta clínica (roadmap, mini-portfolio).

Monitorear: Fomentar la autoconciencia en tiempo real durante el encuentro clínico. El estudiante examina a la vez que realiza automonitoreo mental de su propio desempeño. 

Preguntas prácticas de automonitoreo cognitivo (realiza el estudiante)

¿Estoy siguiendo mi plan o la conversación me desvió?

¿Es una desviación útil o me estoy perdiendo?

¿Estoy haciendo preguntas abiertas o cerradas? ¿Estoy interrumpiendo al paciente?

¿La información que obtengo confirma o desafía mis hipótesis iniciales? ¿

¿Debo considerar nuevas posibilidades ahora?

¿Estoy prestando atención a la comunicación no verbal del paciente y a la mía?

¿Detecto algún juicio en mis pensamientos?

Reflexión metacognitiva (realiza el estudiante)

Posterior del encuentro clínico, motivar que el estudiante responda individualmente las siguientes preguntas guías (registrar en su roadmap) y a participar en la discusión grupal.

¿Cómo resumiría brevemente el caso y los hallazgos?

¿Qué hipótesis se fortalecieron y cuáles se debilitaron? ¿Por qué?

¿Cómo se compara lo que encontré con mi roadmap inicial?

¿Cuál fue el momento más desafiante de la consulta y cómo lo manejé? (silencios incómodos, preguntas sin responder, hallazgos inesperados).

¿Qué pieza de información fue la más decisiva para mi razonamiento? 

¿Pude haber caído en algún sesgo cognitivo?

(Anclaje en el primer dato, disponibilidad por un caso visto recientemente).

¿Qué habría hecho diferente si pudiera repetir la consulta?

¿qué cosas del caso necesito estudiar y practicar? (uso de diferentes tipos de troponinas, auscultación de soplos cardíacos, manejo del TEP). 

Metacognición (MC) en trabajos prácticos con estudiantes de medicina en etapa clínica

   Al estimular el desarrollo de habilidades en el estudiante como tomar conciencia y gestionar su propio proceso de pensar sobre el cuidado del paciente, se busca el desarrollo de profesionales reflexivos, autónomos y capaces de un aprendizaje continuo a lo largo de toda su carrera. Los estudiantes de medicina necesitan una enseñanza explícita de habilidades metacognitivas para facilitar el aprendizaje autorregulado.

   En las distintas etapas de la educación médica de grado, desarrollar habilidades de metacognición (MC) en la práctica diaria con estudiantes es un complejo proceso con niveles de logros cuestionables. En el inventario de MC del docente de medicina fueron revisados varios dominios como ser: Su conocimiento y la experiencia con MC; la MC de su pedagogía para seleccionar las mejores prácticas de enseñanza apropiadas para cada escenario; la regulación MC al planificar, monitorear y reflexión MC. (Cale A. y cols. 2024)

El constructo MC ha ganado importancia en educación médica de grado y posgrado. El problema principal es cómo desarrollar esta habilidad esencial en los estudiantes

Definición articulada:

La reflexión metacognitiva va más allá del mero procesamiento de información; se centra en la conciencia del pensamiento y el aprendizaje; consiste en aprender a aprender, evaluar y corregir el procesamiento de la información. Se vuelve más articulada, elaborada y creativa; trasciende la tarea en sí misma y abarca las implicaciones más amplias del trabajo en cuestión. Implica la revisión crítica en el sentido de señalar puntos importantes de los procedimientos seguidos, reconocer errores cometidos en el camino, identificar relaciones y rastrear conexiones entre la comprensión inicial y los resultados del aprendizaje.

(Granville y Dison L. Thinking about thinking. JEAP); (Verplanken B. JPSP. Mental Habits: Metacognitive Reflection on Negative Self-Thinking).

   Se reconoce que a los estudiantes de medicina (novatos, recién iniciados en la etapa clínica) les resulta poco efectivo el hábito de estudio y los resultados de la “re-lectura del tema” ya que les produce un falso sentido de confianza e indica una deficiente conciencia metacognitiva.

   Los docentes e instructores debemos motivar y guiar para que los estudiantes desarrollen su capacidad de identificar sus propias fortalezas y debilidades en el aprendizaje y tomar las medidas correctivas necesarias para mejorar en el futuro. Se recomienda usar preguntas reflexivas para guiar la MC que, luego, junto a RA que promuevan el pensamiento crítico y la MC. Esto contribuye al automonitoreo y autorregulación de su propio aprendizaje. 

🩺 ¿…Qué significa retroalimentación (RA) en docencia universitaria…? 🏥

Es un proceso a través del cual los estudiantes dan sentido a la información de diversas fuentes y la utilizan para mejorar su trabajo o sus estrategias de aprendizaje.

Esta (simplificada) definición va más allá de que los docentes informan a los estudiantes sobre las fortalezas, las debilidades y cómo mejorar. Destaca la centralidad del rol del estudiante en la comprensión y el uso de los comentarios para mejorar su trabajo.

Sin embargo, aunque se busca lograr un impacto educativo significativo, entregar RA es un proceso complejo, escasamente conocido por los docentes y subutilizado por estudiantes. (Carless D; 2018) 

RETROALIMENTACIÓN TRADICIONAL TÍPICA

Tradicionalmente se interpreta a la RA en ambiente clínico como una técnica que se entrega en forma: Unidireccional, terminal, sin orientación, mínima actuación adicional del estudiante y sin demostrar progreso, con un desarrollo que resulta autodirigido y no estructurado; con escasa autorregulación.

Por otra parte, en la experiencia con miniCEX en el cuarto año de la carrera de medicina de la UNNE, se obtuvieron resultados de RA con una duración promedio de 12 minutos (5´a 30´). Se reconoce como fundamental la interacción verbal entre alumnos y docentes, principalmente para la entrega de RA formal y escrita para mejorar las habilidades del alumno desde estadios tempranos. Este hallazgo (de interacción) también fue notablemente reducido por la escasa la frecuencia de RA escrita en los formularios (20%) por parte los docentes evaluadores lo que identifica un factor clave que determina la eficacia del mini-CEX y al mismo tiempo indica una fuerte necesidad de capacitación docente continua a través de talleres.  (Gómez J. mini-CEX – Facultad de Medicina – U.N.NE.)  

Mejorar el conocimiento en retroalimentación.

El objetivo es mejorar el conocimiento de la retroalimentación (RA) en una rotación de atención primaria y cómo mejorar el proceso. Los autores describen un nuevo enfoque para la retroalimentación que implica crear un bucle de retroalimentación, donde los estudiantes reflexionan sobre la retroalimentación y demuestran su progreso. Este enfoque ha sido bien recibido por los estudiantes y los educadores, y ha llevado a una serie de resultados positivos, como un mayor compromiso de los estudiantes y una mejora de las habilidades de razonamiento clínico. Improving feedback literacy in a primary care rotation. Tran M y cols.

¿…Que es el loop (ciclo) de RA en docencia médica…?:

Técnica de múltiples instancias de RA, creando oportunidades para que los estudiantes reflexionen y pongan en práctica esta retroalimentación. Las evaluaciones de razonamiento clínico y habilidades de consultas fueron modificadas con presentaciones orales y RA procesable con reflexión para crear el ciclo de RA. Se combinan evaluaciones con presentaciones orales, mini-CEX y OSCE.

Principales modificaciones realizadas sobre las evaluaciones originales que incluyen trabajos con reflexión sobre la RA entregada a estudiantes.

(desarrollo secuencial)

1.      Realizan un trabajo escrito donde describen y analizan los procesos de trabajo en equipo en atención clínica primaria.

Reflexión sobre la RA entregada: Presentación oral (frente a compañeros y docentes) de una reflexión escrita de seguimiento que incorporan comentarios y puntos de vista de compañeros y docentes.

2.      Evaluación con mini-CEX programado durante rotaciones.

Reflexión sobre la RA: Reflexión escrita de estudiantes sobre los desafíos y las mejoras realizadas a partir de los comentarios del mini-CEX, presentada al evaluador para su consideración antes de la evaluación final con OSCE.

3.      Registros de casos escritos de presentaciones/preguntas clínicamente desafiantes presentadas al médico supervisor.

Reflexión sobre la RA: Resultados de los casos presentados a un pequeño grupo de compañeros y docentes como ejercicio de enseñanza / aprendizaje para estudiantes y una oportunidad de proporcionar RA sobre el aprendizaje.

4.      Evaluación tipo OSCE al final de la rotación con la participación de un actor que representa un rol (paciente simulado).

Reflexión sobre la RA: Áreas de mejora en las habilidades de consulta compartidas por los estudiantes con evaluadores y actores médicos para impulsar la reflexión sobre el desempeño y ver si fueron capaces de incorporar los cambios sugeridos en la RA y demostrar una mejora.

Los autores concluyen que este proceso de mejora del conocimiento de la RA requiere mayor tiempo de dedicación de los estudiantes, evaluadores, supervisores, médicos de cabecera pero con resultados que impactan positivamente basados en este ciclo de RA práctica. Fomentar este tipo de comunidad de práctica educativa centrada en la atención primaria puede revertir el contexto de desinterés de los estudiantes de medicina general y familiar. 

⚕️👨‍⚕️👨‍🏫Barreras para enseñar razonamiento clínico (RC) en educación en profesiones de salud⚕️👩‍⚕️👩‍🏫

   No existe un método único que sea considerado el mejor para enseñar el razonamiento clínico en estudiantes de medicina, ya que diferentes enfoques pueden ser efectivos según el contexto y las necesidades específicas de los estudiantes.

  Se puede definir RC como el “proceso mental continuo durante el acto médico con el objetivo de llegar a una conclusión sobre la naturaleza y las posibles causas o condiciones anormales del paciente, un diagnóstico probable y un plan de acción de manejo a tomar”. (Olle ten Cate 2018)

  Aunque pareciera haber algún grado de consenso acerca de los componentes en la definición del RC, no deja de ser un término polisémico. Las multiples definiciones de RC probablemente tienen origen al diseñar e interpretar cada uno de los modelos de representación de los sistemas de pensamientos.

  Además de los problemas con las definiciones, un RC deficiente se relaciona principalmente con el error médico. De forma que el RC es un núcleo de competencia profesional fundamental y debería enseñarse longitudinalmente a través de distintos puntos a lo largo de toda la carrera de medicina.

  Por otra parte, multiples esfuerzos continuos se realizan a fin de maximizar la enseñanza del RC en la currícula de la carrera de medicina. Invariablemente surgen diversas barreras para su implementación longitudinal.  

  Es muy importante reconocer que en la práctica clínica se observa con frecuencia existe la creencia de algunos docentes que consideran que si están lo suficientemente calificados para obtener buenos resultados clínicos, no necesitan ninguna guía sobre cómo enseñar RC (pensamiento egocéntrico, sociocentrismo innato) y en consecuencia, no requieren ninguna capacitación docente para perfeccionar sus habilidades de enseñanza de RC. 

🏥⚕️👨‍⚕️Listas de Verificación Factibles: Educación continua para la seguridad del paciente 👩‍⚕️⚕️🏥

   La lista de verificación (LV-checklist) es una herramienta que fue desarrollada en la década del 1930 a fin de reducir los errores y accidentes fatales.

   Existen muchas herramientas para el abordaje de la seguridad de los pacientes y aunque no existe una guía universal para el desarrollo, la OMS sugiere el uso de LV para ayudar a mantener la seguridad en la atención de los pacientes, que también incluye al todo el personal de salud involucrado en pandemia. Principalmente, las LV han contribuido a reducir la morbi-mortalidad y mejorar la calidad y seguridad de los pacientes en áreas muy importantes como la cirugía.  

   Las LV validadas que evalúan datos con medidas de seguridad de la atención de pacientes y personal de salud en consultorios externos, pueden ser instrumentadas siguiendo el ciclo PDSA - planificar, hacer, clarificar, actuar -.

   Esta herramienta resultó factible en consultorios de nuestro servicio de cardiología en un hospital de la comunidad y permitió detectar dificultades o irregularidades en medidas de prevención a fin de corregirlas. Además, describió resultados de proceso para permitir agilizar su gestión y prevenir complicaciones futuras. 

COGNICIÓN SITUADA MAS INCLUSIVA EN LA EVALUACIÓN DEL RENDIMIENTO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO ⚕️🩺🏥

En educación de profesiones en salud, el rendimiento del razonamiento clínico (RC) resulta en un constructo complejo y multifacetado.

Razonamiento clínico:

Fenómeno que surge a través de la interacción entre los procesos cognitivos y físicos del profesional de la salud adaptándose consciente e inconscientemente a las interacciones con los pacientes y sus relaciones, miembros del equipo, evaluadores, entornos y tareas con el propósito de resolver problemas y tomar decisiones recopilando e interpretando continuamente los datos del paciente, pronosticando, sopesando los beneficios y riesgos de las acciones y comprendiendo las preferencias del paciente para desarrollar un plan diagnóstico y terapéutico que apunte a mejorar el bienestar del paciente. 

Actualmente los comportamientos observables en la etapa clínica de grado que se recomiendan para su evaluación transcurren alrededor de

1.     La importancia de la dependencia de “especificidad de contexto” (para una misma situación clínica el rendimiento del RC decae con pacientes en diferentes ocasiones)

2.     Cómo resuelve problemas con la toma de decisiones adecuadas;

3.     Necesidad de multiples herramientas de evaluación para describir un cuadro general del RC.

(Rencic J. Clinical reasoning performance assessment: using situated cognition theory as a conceptual framework)

Desde la lente teórica teniendo como marco a la “teoría de cognición situada”, esta podría resultar de mayor utilidad para un entendimiento mas inclusivo de la evaluación del RC ya que exige una mayor contemplación de las complejas interacciones de varios factores contextuales: El paciente, el estudiante, el evaluador, el método de evaluación y el trabajo dentro de una complejidad física y del ambiente cultural.

La cognición surge de las interacciones dinámicas entre el médico y los factores situacionales contextuales y reconoce conocimientos más profundos sobre el desempeño del RC y su evaluación a través del estudio de estas interacciones. (Durning S y cols. 2010)

Modelo de cognición situada en la evaluación del RC. (Rencic 2020) 

La teoría psicométrica, “Teoría G” (Generalizabilidad) considera al interjuego de factores (facetas) como componentes estables, predefinidos de la evaluación del RC. En cambio, el RC enmarcado en la teoría de la cognición situada propone que los factores son interdependientes, dinámicos que interactúan en modo no linear y complejo. 

En este marco y a fin de profundizar en el trabajo de los factores contextuales que intervienen en la evaluación del RC, se pueden describir los siguientes:

Enmarcando el encuentro clínico con el paciente: Identifica y evalúa problemas activos prioritarios (estable, inestable emergencia, interconsulta, impacto de terapias previas)

Diagnóstico de certeza y diferenciales: Identifica gatilladores del problemas actual, considera y reestructura diagnósticos alternativos; planifica investigación diagnóstica, determina etiología y diagnóstico mas probable, identifica factores de riesgo modificables, identifica complicaciones diagnósticas y/o terapéuticas; describe posible evolución y estima el pronóstico.

Manejo clínico: Establece objetivos de cuidados y plan de manejo (Síntomas, funcionalidad, preferencias del paciente); evalúa impacto y consecuencias de comorbilidades; analiza el peso de opciones terapéuticas; aplica guías clínicas/evidencia; selecciona métodos de asesoramiento para paciente y fliares, planifica seguimiento y estrategias de consulta acorde a evolución del paciente

Autorreflexión: Identifica retrasos en sus conocimientos y establece un plan de aprendizaje personal; Considera sesgos cognitivos, personales y factores confundentes que pueden influenciar su RC.  (Goldszmidt M, Acad Med.)

Un mejor entendimiento del RC podría permitir mejorar los métodos/herramientas de evaluación y su validez para maximizar el aprendizaje. 

RC y categorías de interacciones de los componentes (Hege I y cols). 

RA || ¿...Qué tipo de retroalimentación en educación de grado y posgrado...?. ⚕

   Un aspecto muy importantes de las propiedades psicométricas del mini-CEX es su impacto educativo. Su aplicación basada en la observación directa y la entrega de una retroalimentación constructiva inmediata, bien estructurada en aspectos concretos y escrita aumenta significativamente esta propiedad psicométrica.

   Múltiples artículos han demostrado la aceptación y la utilidad de la RA, en educación médica de grado y posgrado, como estrategia para mejorar el rendimiento del estudiante. 

Spooner B. An evaluation of objective feedback in basic life support training. Resuscitation 2007; 73: 417-24. 

Boehler M. An investigation of medical student reactions to feedback: a Randomized Controlled Trial. Medical Education 2006; 40: 746-9.

Dentro de las técnicas de entrega de RA se recomienda en general que la misma que sea entregada en un ambiente respetuoso, con información concreta, con foco en comportamientos modificables y sin enjuiciar. 

APROC: EL VALOR DE LA RETROALIMENTACIÓN (RA)

   La excelencia del desempeño del ejercicio médico es un constructo complejo pero deriva principalmente de la calidad de la formación médica individual. A modo de ejemplo de la complejidad de la evaluación, definir “perfil satisfactorio” de un estudiante implica que demuestre satisfactoriamente cómo elabora razonamiento clínico, su capacidad de sintetizar, de resolución y si tiene en cuenta aspectos de eficiencia, valorando riesgos y beneficios del plan de manejo (confiable). En esta instancia la RA es un factor fundamental para en la educación de grado en medicina.

   Se puede definir a la RA como el acto de dar información a un estudiante describiendo su desempeño en una situación clínica observada; basado en la observación de un evento, una apreciación por parte del docente de ese desempeño, siempre de acuerdo a un estándar previamente establecido y una recomendación para mejorar, a fin de comparar con su propio desempeño. (Alves de Lima, Medicina)

Tipos de retroalimentación (RA): Formal e informal; positiva o negativa, constructiva-correctiva

 

Cómo promover el razonamiento clínico (RC) en cada encuentro clínico.

El cerebro humano interpreta el mundo comparando las características de los modelos mentales que crea con las estructuras de una escena real, verificando consistencias e inconsistencias, patrones e irregularidades. 

Las experiencias reportadas durante años en educación superior indican que el RC no se aprende solamente con la observación. En la etapa clínica, es necesario ejercitar un enfoque de RC activo principalmente analítico reflexivo (sistemático) que también conlleva al enfoque intuitivo (heurístico), con oportunidad de poder construir y deconstruir lo practicado (metacognición y debriefing).

Con conocimientos y comprensión básica de los conceptos teóricos detrás de las distintas estrategias del RC mejora el proceso de RC y deja de ser una barrera / obstáculo de aprendizaje.

¿…Qué hacer durante el desarrollo de la historia clínica…?

Proactivo, participar e intentar liderar la entrevista para obtener información del problema consultado.

¿…Cómo represento la información que surge…?

Tratar de reconocer y profundizar información, signos, síntomas mas relevantes relacionados al motivo de consulta.

¿…Cuándo diagramar mi primera impresión del cuadro…?

Establecer una conexidad lógica entre las preguntas realizadas y el pensamiento fisiopatológico clínico probable que sustenta

¿…Cuán segura es la información obtenida…?

Comprobar que el pensamiento clínico está basado en información correcta. Utilizar información significativa de forma resumida.

Este ejercicio favorece la predisposición para comprender el proceso del razonamiento clínico conduce a un diagnóstico mas preciso y puede reducir las posibilidades de cometer sesgos en la evaluación general del caso clínico. 

 Sesgos mas comunes en el RC

Tipos de sesgos	Descripción	Caso
Anclaje	Tendencia a fijarse en características particulares al principio del proceso de diagnóstico y darles una importancia indebida. La información contraria se vuelve aparente por descuido de otros factores disponibles más adelante en el proceso.	Paciente con hemocultivos positivos que fue descartado como contaminado; más tarde, el paciente finalmente fue diagnosticado con endocarditis bacteriana.
Disponibilidad	Tendencia a pensar más en diagnósticos con aumentos en la frecuencia. (resultado de realizar recientemente dicho diagnóstico).	Dolor torácico mal tratado como IAM cuando la evidencia apoya disección aórtica
Búsqueda satisfactoria	Tendencia a dejar de buscar nuevos hallazgos o explicaciones una vez que se encuentra algo.	Paciente con antecedentes de adicción a drogas y dolor abdominal, fue tratado por abstinencia de opiáceos, pero demostró tener una perforación intestinal.
Cierre prematuro	Tendencia a que un diagnóstico particular sea aceptado como un hecho antes de que haya sido suficientemente probado.	Dolor torácico atribuido a una costilla rota en la Rx tórax, que interrumpe el análisis sistemático de la imagen y, posteriormente, se pasa por alto la presencia de un pequeño nódulo pulmonar con mal definido.
Exceso de seguridad (sesgo confirmatorio)	Tendencia a pensar que uno sabe más de lo que realmente se sabe, por ej., confiando excesivamente en instintos, información incompleta u opiniones personales.	Paciente con cefalea pulsátil unilateral, fotofobia y náuseas. Al escuchar antecedentes familiares de migraña, inconscientemente se descarta el hecho de que el paciente describió el inicio como un trueno.

Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184–1204.

Mamede S et al. Why do doctors make mistakes? A study of the role of salient distracting clinical features. Acad Med. 2014;89(1):114–120.

Qué se tiene en cuenta para evaluar el rendimiento del razonamiento clínico (RC)

Onishi H. Assessment of Clinical Reasoning by Listening to Case Presentations. Journal of Medical Education and Curricular Development; 2016: 3 125–131 doi:10.4137/JMecd.S30035.  

La evaluación acerca de cómo razonamos esta incluida en la currícula de la carrera de medicina principalmente a partir de la etapa clínica no solo para detectar como se desarrolla este dominio sino también para reforzar su mejoramiento. Otro aspecto igualmente importante es que un RC inapropiado puede conducir a errores diagnósticos, los que ejercitando un buen enfoque de RC podrían ser prevenibles. (Leape L et al. NEJM)

También el grupo de Texas (Baylor College) investigó una herramienta de evaluación basada en una tabla con componentes mas detallados tanto del RC así como la estructura de la retroalimentación a entregar. 

Dominios-Variables	Mínimo	Parcial	Completo
¿…Obtiene información de la HC y exámen físico orientados hacia una hipótesis pensada…?	Interrogatorio y exámen físico no dirigido. Preguntas sin foco claro sobre potenciales diagnósticos	Interroga y examina sobre diagnósticos menos relevantes	Interrogatorio claro con preguntas y examen físico dirigido hacia hallazgos que incrementan o disminuyen la probabilidad diagnósticos específicos
¿…Representa el problema de forma completa usando terminología médica descriptiva…?	Incluye hallazgos irrelevantes. Omite hallazgos claves. No traslada hallazgos con terminología médica.	Generalmente incluye hallazgos clínicos claves. Olvida algunos diagnósticos  claves o la terminología médica	Resume claramente el problema. Enfatiza hallazgos clínicos importantes con terminología apropiada.
¿…Categoriza al menos 3 diagnósticos diferenciales para el problema representado…?	Omite elementos claves para el diagnóstico diferencial. Desacierto en la probabilidad del diagnóstico	Da diagnósticos diferenciales sin hacer diagnóstico por omitir elementos claves o categorización inapropiada de diferenciales	Da diagnósticos diferenciales con precisión que incluye los probables y los que no son.
¿…Evaluación y tratamiento dirigido al diagnóstico altamente prioritario…?	Estudios y tratamientos para diagnósticos improbables. No ordena estudios para descartar diagnósticos.	Enfoca evaluación y tratamiento sin hacer diagnóstico. Incluye estudios no esenciales.	Evaluación y tratamiento dirigidos eficientemente orientados hacia el diagnóstico mas y menos probable Difiere estudios para diagnósticos menos probables o importantes.
¿…Demuestra habilidad para reflexionar sobre su propio pensamiento clínico…? (metacognición, errores probables)	No describe la influencia de factores situacionales / tendencias cognitivas / emocionales que afecten la toma de decisiones.	Puede identificar algunas tendencias cognitivas o factores situacionales / emocionales que afecten la toma de decisión.
Evaluación global	Necesita mejorar	Reúne competencia	Excelente
Comentarios

Thammasitboon S y cols. The Assessment of Reasoning Tool (ART): structuring the conversation between teachers and learners. Diagnosis 2018; 5(4): 197–203. . https://doi.org/10.1515/dx-2018-0052 

Esquema para afianzar el razonamiento clínico (RC) en medicina

   La psicología cognitiva ha contribuido marcadamente en la teoría de las decisiones médicas en la práctica clínica real sin que hasta el momento se haya podido desarrollar un método consistente en la decisión médica. 

   Se debe remarcar que no existe una dicotomía definitiva entre los enfoques (1 y 2) intuitivos y analíticos del RC, sino un continuum cognitivo complementario para la toma de decisiones.

Crosskerry P. A Universal Model of Diagnostic Reasoning. Acad Med. 2009; 84:1022–1028. (adaptado) 

Se concibe el RC como un proceso que incluye la integración del conocimiento del médico con la información inicial del paciente para formar una representación de caso del problema y lograr un diagnóstico correcto. El médico utiliza esta representación del problema para guiar la adquisición de información adicional y luego, sobre la base de esta información, revisa la representación del problema. Repite el ciclo de recopilación de información - revisión de la representación hasta alcanzar un umbral de confianza en esa representación para apoyar un diagnóstico final correcto y / o plan de acciones.

Probablemente para un estudiante con un perfil mas (ansioso) inquieto resulte eficaz utilizar el el enfoque de RC 1 (heurístico-intuitivo-asociativo), en cambio si un estudiante busca controlar la ansiedad con diferentes estrategias con el objetivo de lograr un mayor nivel de comprensión de la información obtenida quizás le resulte mas eficaz aplicar el enfoque 2 (sistemático-analítico-metacognitivo); no obstante no hay un enfoque único de RC por lo que se recomienda ejercitar ambos enfoques atendiendo cada condición clínica particular. 

Este último enfoque es muy probable ya que la “teoría dual” -enfoque intuitivo o analítico- no explica el procesamiento de la información (base del análisis y la intuición) y está basada en atributos cognitivos analíticos e intuitivos; sin una instrucción sobre el pensamiento analítico o intuitivo siendo solo un marco general. En cambio la “teoría del continuo cognitivo” describió las características de los procesos cognitivos y su correlación en un continuo con las características de la tarea. (Shahram Yazdani Sh, Abardeh M. Five decades of research and theorization on clinical reasoning: a critical review. Advances in Medical Education and Practice 2019:10 703–716). 

Un notable trabajo con resonancia magnética funcional que incluyó a 17 médicos neurólogos tuvo como objetivo analizar diferencias en correlato neural evaluando los enfoques 1 y 2 mediante resolución casos clínicos simples y ambiguos. Se observaron diferencias en el tiempo de procesamiento, la precisión del diagnóstico y la conectividad neuronal entre áreas con un mayor grado de procesamiento cognitivo controlado. Principalmente con el enfoque tipo 2, analítico, una mayor conectividad entre nodos clave en redes relevantes (corteza frontal, parietal y temporal). Estos pueden ser la base de la detección de incertidumbre, generación de hipótesis y posteriores revisiones de un diagnóstico provisional. 

Esto significa que el médico anticipa un diagnóstico final creando primero un diagnóstico provisional temprano. Cuando la información del caso posterior es inconsistente o no concluyente con este diagnóstico provisional, el cerebro se involucra en un procesamiento controlado más elaborado para comparar e integrar la información presentada externamente al conocimiento de la memoria. Podría ser que la piedra angular del razonamiento experto radica en la mejora de la comunicación neuronal, necesaria para revisar dinámicamente un diagnóstico provisional durante la recopilación de información clínica ambigua y posiblemente contradictoria. (van den Berg y col. ¿…pensamiento clínico intuitivo o analítico en casos ambiguos….? Brian communications.)

Otros enfoques del razonamiento clínico (RC) como el RC inductivo y deductivo (cognitivismo) también aplican en la práctica clínica diaria dependiendo de las características y los recursos clínicos disponibles para resolver problemas.

Enfoque inductivo: Basado en datos, que es una forma de encontrar posibles resultados basados en reglas detectadas a partir de hechos indudables. Por lo tanto, si hay muchos datos disponibles y una hipótesis de salida, entonces es efectivo utilizar un enfoque inductivo para descubrir soluciones o hallazgos inesperados e interesantes.

Un enfoque inductivo permite llegar directamente a conclusiones a través de un razonamiento completo que implica los siguientes procedimientos: 1) reconocer, 2) seleccionar, 3) actuar. Un enfoque inductivo es útil al analizar un conjunto o sistema de datos no estructurados. Es efectivo para tareas exploratorias de planificación, diseño, monitoreo de procesos.

Enfoque deductivo: Determina primero un objetivo, luego encuentra una base como información y reglas. Revisa hacia atrás para eliminar gradualmente cosas innecesarias para lograr el objetivo.

Si la hipótesis necesita encontrar hechos de apoyo a partir de los datos, entonces un enfoque deductivo sería efectivo. Esto implica que un enfoque deductivo es más apropiado para identificar causas en un sistema está bien estructurado con relaciones entre los componentes claramente presentes. Es más útil para tareas de diagnóstico y clasificación. 

Componentes	Razonamiento inductivo	Razonamiento deductivo
Procesamiento de información	Abajo - arriba	Arriba - abajo
Dirección del razonamiento	Hacia adelante	Hacia atrás
Estrategia de proceso de datos	Impulsado por datos	Motivado por metas
Tipo de datos apropiados	Datos no estructurados	Datos bien estructurados
Tipo de tareas apropiadas	Trabajo exploratorio	Trabajo de clasificación y diagnóstico
Cómo llega a concluir	Colecta evidencias y construye un principio general:  caso específicoàprincipio general	Elabora hipótesis y logra una conclusión lógica: hipótesisàcasos
Validez de la conclusión	La conclusión puede ser falsa aún con premisas verdaderas	La conclusión no puede ser falsa si las premisas son verdaderas
Habilidad requerida	Capacidad para reconocer patrones y conexiones significativas	Capacidad de razonamiento lógico.
Propósito del razonamiento	Formación de hipótesis y teorías	Predicción de consecuencias

Características y diferencias del proceso de RC inductivo y deductivo. 

(Shin H. Reasoning processes in clinical reasoning. J Med Educ 2019 Dec; 31(4): 299-308.)