Cómo promover el razonamiento clínico (RC) en cada encuentro clínico.

El cerebro humano interpreta el mundo comparando las características de los modelos mentales que crea con las estructuras de una escena real, verificando consistencias e inconsistencias, patrones e irregularidades. 

Las experiencias reportadas durante años en educación superior indican que el RC no se aprende solamente con la observación. En la etapa clínica, es necesario ejercitar un enfoque de RC activo principalmente analítico reflexivo (sistemático) que también conlleva al enfoque intuitivo (heurístico), con oportunidad de poder construir y deconstruir lo practicado (metacognición y debriefing).

Con conocimientos y comprensión básica de los conceptos teóricos detrás de las distintas estrategias del RC mejora el proceso de RC y deja de ser una barrera / obstáculo de aprendizaje.

¿…Qué hacer durante el desarrollo de la historia clínica…?

Proactivo, participar e intentar liderar la entrevista para obtener información del problema consultado.

¿…Cómo represento la información que surge…?

Tratar de reconocer y profundizar información, signos, síntomas mas relevantes relacionados al motivo de consulta.

¿…Cuándo diagramar mi primera impresión del cuadro…?

Establecer una conexidad lógica entre las preguntas realizadas y el pensamiento fisiopatológico clínico probable que sustenta

¿…Cuán segura es la información obtenida…?

Comprobar que el pensamiento clínico está basado en información correcta. Utilizar información significativa de forma resumida.

Este ejercicio favorece la predisposición para comprender el proceso del razonamiento clínico conduce a un diagnóstico mas preciso y puede reducir las posibilidades de cometer sesgos en la evaluación general del caso clínico. 

 Sesgos mas comunes en el RC

Tipos de sesgos	Descripción	Caso
Anclaje	Tendencia a fijarse en características particulares al principio del proceso de diagnóstico y darles una importancia indebida. La información contraria se vuelve aparente por descuido de otros factores disponibles más adelante en el proceso.	Paciente con hemocultivos positivos que fue descartado como contaminado; más tarde, el paciente finalmente fue diagnosticado con endocarditis bacteriana.
Disponibilidad	Tendencia a pensar más en diagnósticos con aumentos en la frecuencia. (resultado de realizar recientemente dicho diagnóstico).	Dolor torácico mal tratado como IAM cuando la evidencia apoya disección aórtica
Búsqueda satisfactoria	Tendencia a dejar de buscar nuevos hallazgos o explicaciones una vez que se encuentra algo.	Paciente con antecedentes de adicción a drogas y dolor abdominal, fue tratado por abstinencia de opiáceos, pero demostró tener una perforación intestinal.
Cierre prematuro	Tendencia a que un diagnóstico particular sea aceptado como un hecho antes de que haya sido suficientemente probado.	Dolor torácico atribuido a una costilla rota en la Rx tórax, que interrumpe el análisis sistemático de la imagen y, posteriormente, se pasa por alto la presencia de un pequeño nódulo pulmonar con mal definido.
Exceso de seguridad (sesgo confirmatorio)	Tendencia a pensar que uno sabe más de lo que realmente se sabe, por ej., confiando excesivamente en instintos, información incompleta u opiniones personales.	Paciente con cefalea pulsátil unilateral, fotofobia y náuseas. Al escuchar antecedentes familiares de migraña, inconscientemente se descarta el hecho de que el paciente describió el inicio como un trueno.

Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184–1204.

Mamede S et al. Why do doctors make mistakes? A study of the role of salient distracting clinical features. Acad Med. 2014;89(1):114–120.

Qué se tiene en cuenta para evaluar el rendimiento del razonamiento clínico (RC)

Onishi H. Assessment of Clinical Reasoning by Listening to Case Presentations. Journal of Medical Education and Curricular Development; 2016: 3 125–131 doi:10.4137/JMecd.S30035.  

La evaluación acerca de cómo razonamos esta incluida en la currícula de la carrera de medicina principalmente a partir de la etapa clínica no solo para detectar como se desarrolla este dominio sino también para reforzar su mejoramiento. Otro aspecto igualmente importante es que un RC inapropiado puede conducir a errores diagnósticos, los que ejercitando un buen enfoque de RC podrían ser prevenibles. (Leape L et al. NEJM)

También el grupo de Texas (Baylor College) investigó una herramienta de evaluación basada en una tabla con componentes mas detallados tanto del RC así como la estructura de la retroalimentación a entregar. 

Dominios-Variables	Mínimo	Parcial	Completo
¿…Obtiene información de la HC y exámen físico orientados hacia una hipótesis pensada…?	Interrogatorio y exámen físico no dirigido. Preguntas sin foco claro sobre potenciales diagnósticos	Interroga y examina sobre diagnósticos menos relevantes	Interrogatorio claro con preguntas y examen físico dirigido hacia hallazgos que incrementan o disminuyen la probabilidad diagnósticos específicos
¿…Representa el problema de forma completa usando terminología médica descriptiva…?	Incluye hallazgos irrelevantes. Omite hallazgos claves. No traslada hallazgos con terminología médica.	Generalmente incluye hallazgos clínicos claves. Olvida algunos diagnósticos  claves o la terminología médica	Resume claramente el problema. Enfatiza hallazgos clínicos importantes con terminología apropiada.
¿…Categoriza al menos 3 diagnósticos diferenciales para el problema representado…?	Omite elementos claves para el diagnóstico diferencial. Desacierto en la probabilidad del diagnóstico	Da diagnósticos diferenciales sin hacer diagnóstico por omitir elementos claves o categorización inapropiada de diferenciales	Da diagnósticos diferenciales con precisión que incluye los probables y los que no son.
¿…Evaluación y tratamiento dirigido al diagnóstico altamente prioritario…?	Estudios y tratamientos para diagnósticos improbables. No ordena estudios para descartar diagnósticos.	Enfoca evaluación y tratamiento sin hacer diagnóstico. Incluye estudios no esenciales.	Evaluación y tratamiento dirigidos eficientemente orientados hacia el diagnóstico mas y menos probable Difiere estudios para diagnósticos menos probables o importantes.
¿…Demuestra habilidad para reflexionar sobre su propio pensamiento clínico…? (metacognición, errores probables)	No describe la influencia de factores situacionales / tendencias cognitivas / emocionales que afecten la toma de decisiones.	Puede identificar algunas tendencias cognitivas o factores situacionales / emocionales que afecten la toma de decisión.
Evaluación global	Necesita mejorar	Reúne competencia	Excelente
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Thammasitboon S y cols. The Assessment of Reasoning Tool (ART): structuring the conversation between teachers and learners. Diagnosis 2018; 5(4): 197–203. . https://doi.org/10.1515/dx-2018-0052