Reflexión metacognitiva para ayudar a los estudiantes a pensar sobre cómo piensan mientras interactúan con casos reales. Enseñanza explícita del ciclo de reflexión. ⚕️

Adquirir y poner en práctica la teoría de la reflexión metacognitiva (RM) en la educación médica es esencial para manejar las complejidades de la práctica clínica diaria. Este escenario requiere principios básicos como son: indagación, acción adaptativa y lógica de patrones. El aprendizaje en grupos pequeños, el diagnóstico diferencial y la evaluación formativa son contextos complejos donde la RM es relevante.

La enseñanza explícita de la RM en profesiones de salud busca el desarrollo de estudiantes con gran capacidad diagnóstica, de aprendizaje ágil y sentido de compasión. También prepara al estudiante frente a las realidades inciertas de la condición humana actual y del futuro. Es una competencia que se puede cultivar a través de un marco práctico y accionable. (Merkebu J, The Clinical Teacher 2025)

Reflexión metacognitiva, implicaciones y contexto en educación médica (adaptado de Merkebu J).

Ciclo de reflexión

Paso 1: ¿Qué? (Observación)

Pedir al estudiante que se centre en los datos objetivos del caso.

• Pregunta inicial: "Comenta lo que acabas de ver. ¿Qué observaste como datos clave, tanto objetivos (hallazgos, resultados) como subjetivos (lenguaje corporal, emociones del paciente)? ¿Qué preguntas surgieron?"
• Enfoque: Es descriptivo. Anima a ser un observador detallado, sin emitir juicios ni interpretaciones todavía. La idea es anclarlos en la realidad del momento.

Paso 2: ¿Y qué? (Análisis)

Fase de lógica de patrones. Momento de conectar los puntos y dar sentido a la información. Se promueve la introspección y el razonamiento de orden superior.

• Pregunta: "¿Y qué significa todo eso? ¿Qué patrones emergieron? ¿Cuáles son las implicaciones de los datos que recogiste?"
• Profundización: Preguntas de indagación para transformar suposiciones en preguntas:
• "Mencionaste que te sentiste apurado. ¿Cómo crees que esa emoción afectó tu proceso de pensamiento o las preguntas que hiciste?" (Transformar la actitud defensiva en autorreflexión)
• "Identificaste un diagnóstico como más probable. ¿Qué otras suposiciones hiciste para llegar a esa conclusión? ¿Qué evidencia te llevó por ese camino y qué datos pasaste por alto?" (Transformar las suposiciones en preguntas)
• "¿Has notado un patrón en ti mismo, como una tendencia a confiar más en ciertos tipos de datos?" (Lógica de patrones aplicada a uno mismo)
• Objetivo: Que el estudiante articule la interacción entre su razonamiento, sus emociones y el contexto del caso.

 Paso 3: ¿Ahora qué? (Acción)

La reflexión en una acción informada. No se trata de corregir el diagnóstico, sino de generar un plan para el futuro aprendizaje.

• Pregunta clave: "Basándote en lo que hemos discutido, ¿qué acción, por pequeña que sea, puedes tomar ahora o en tu próxima interacción con un paciente para aplicar esta nueva comprensión?"
• Cierre: El estudiante podría proponer acciones como:
• "La próxima vez, me tomaré un minuto para notar cómo me siento antes de iniciar el interrogatorio."
• "Revisaré más a fondo los hallazgos para ver si mi suposición inicial era correcta."
• "Le preguntaré al paciente sobre su estado emocional para tener una visión más completa." 

• Conclusión: Cada una de estas acciones crea un nuevo "qué" para el próximo ciclo de reflexión, fomentando el aprendizaje continuo y la adaptabilidad. Siempre retroalimentar y felicitar al estudiante por su capacidad de ser vulnerable y reflexivo, lo que ayuda a crear un entorno seguro para la autorreflexión. 

👨‍🎓⚕️ Adquisición de habilidades procedimentales en la educación de profesiones de la salud. Método de Sawyer⚕️🧑‍⚕️

   El método de Sawyer también es un modelo de enseñanza secuencial (una mejora del modelo de Kovacs) con mayor cantidad de pasos que el modelo de Peyton, pero mas abarcativo que promueve una enseñanza activa, centrada en el aprendizaje experiencial y la reflexión.

   Representa un modelo de educación de habilidades procedimentales en estudiantes con un marco pedagógico basado en evidencia. 

(Sawyer y cols. Acad Med)

Evidencia para el modelo de Sawyer.

·   Validez de Contenido y Constructo: El modelo se basa en principios psico-pedagógicos de aprendizaje y adquisición de habilidades. Cada uno de los seis pasos tiene una justificación pedagógica, que otorga una fuerte validez de contenido y constructo integrando fases del aprendizaje. (Principalmente en simulación clínica y rol playing). Hasta el momento es escasa la evidencia con estudios de intervención con estudiantes en ambiente clínico real que utilicen explícitamente este método.

·       Validez Predictiva y Concurrente:

ü La fase “prueba” asegura que el estudiante haya alcanzado un nivel de competencia en un entorno simulado (validez predictiva).

ü La fase “hace” supervisada evalúa el desempeño en el paciente real, lo que refuerza la validez concurrente (desempeño en simulador se correlaciona con desempeño real).

·   Confiabilidad a través de la estandarización: El énfasis en "prueba" y la práctica deliberada estandarizan el proceso de aprendizaje y evaluación. Esto aumenta la confiabilidad de que los estudiantes que progresan a las fases de "hacer" y "mantener" han alcanzado un nivel consistente de habilidad.

·     Seguridad del Paciente: Al exigir "prueba" en simulación antes de interactuar con pacientes, el modelo aumenta la seguridad del paciente, lo que es una medida indirecta de la validez del entrenamiento.

⚕️👨‍🎓Métodos para la adquisición de habilidades procedimentales en la educación de profesiones de la salud. Método de Peyton ⚕️🧑‍⚕️

   Optimizar el aprendizaje de habilidades procedimentales en estudiantes de medicina es crucial para su futura práctica clínica. Durante el proceso de enseñanza-aprendizaje es necesario dividirlas en pasos más pequeños, como los cuatro pasos secuenciales de Peyton, siempre acompañado de una RA constructiva; este desglose reduce la carga cognitiva y facilita el procesamiento de la información.

   Es un aprendizaje activo de habilidades cuyo rendimiento posteriormente debería mantenerse mediante el incentivo orientado hacia una práctica clínica continua deliberada, esta a su vez implica:  trabajo concreto; oportunidades de practicar y mejorar; de repetir y reflexionar, siempre con RA. 

(Burgess y cols. Medical Education 2020)

Utilidad del método de Peyton (pequeños grupos)

Claridad y estructura: Proporciona un marco claro para el aprendizaje secuencial.

Progresión gradual: El estudiante construye habilidades de forma incremental.

Comprensión integral: Integra conocimiento teórico con la aplicación práctica.

   Metodológicamente la evidencia respalda el enfoque de enseñanza de Peyton que resultó efectivo para la adquisición de habilidades procedimentales en la educación de profesiones de la salud. Se observó un tamaño del efecto a favor del enfoque de Peyton para la adquisición de habilidades y que los grupos que usaron este método necesitaron considerablemente menos tiempo para realizar el procedimiento después de la adquisición (especialmente en laboratorios de habilidades o simulación). Es uno de los métodos mas antiguos y con mayor evidencia de validez y confiabilidad. (Krautter M y col. Teach and Learn in Med.); (Nikendei C y cols. Medical Education); (Giacomino K y cols. PeerJ).  

🏥⚕️TÉCNICAS DE ENSEÑANZA DE HABILIDADES CLÍNICAS EN ESTUDIANTES DE MEDICINA ⚕️🏥

   Existen múltiples desafíos en la enseñanza de habilidades psicomotoras (complejas) en estudiantes de medicina en ámbitos de práctica real de la salud-enfermedad. Los modelos y técnicas de enseñanza de habilidades tradicionales suelen tener entre 2 y 7 pasos, con diferentes niveles de evidencia y pueden no ser suficientemente efectivos para la adquisición y retención de habilidades psicomotoras. Estos modelos estructurados incluyen el uso de pacientes reales, pacientes simulados, maniquíes, vídeos, realidad virtual y PC.

   Por ejemplo, en el caso de un simulador maniquí de mediana-alta fidelidad, es un laboratorio de habilidades que ofrece una práctica segura antes de realizar estos procedimientos. Los estudiantes practican, reciben RA inmediata y perfeccionan su competencia y confianza antes de realizar el procedimiento con pacientes.

   La práctica real de habilidades clínicas, como la HC, el exámen físico, el resumen y presentación de datos, requieren múltiples habilidades cognitivas y psicomotoras. Una de las dificultades radica en que, una vez que una habilidad se ejecuta con regularidad (como experto), se realiza de forma inconsciente. En consecuencia, no es fácil desglosarla en pasos estructurales para comunicar claramente el proceso a los estudiantes.

   Un modelo de aprendizaje de competencias consciente describe que los estudiantes se mueven a través de cuatro niveles de adquisición de habilidades: Inconsciente de su incompetencia (no conoce, no sabe cómo realizarla); Consciente de su incompetencia (sabe, pero no cómo realizarla); Consciente de su competencia (sabe y la realiza con esfuerzo y concentración); Inconsciente de su competencia (sabe y la realiza sin esfuerzo)

   En general se considera que una habilidad clínica se aprende, no es innata; se la puede dividir en pequeños pasos explícitos; requiere de práctica continua para mejorar y tiene un objetivo, específico y medible. El objetivo principal es que el estudiante desarrolle progresivamente habilidades procedimentales con competencia que pueden ir desde la experiencia mínima de un novato a un experto (Cuadro de habilidades Simpson y Dreyfus). 

(Sawyer y cols. Acad Med)

⚕️Utilidad de SNAPPS con estudiantes en trabajos prácticos de clínica (foco en RC)🏥🧑‍⚕️

Para el estudiante, se sugiere revisar atentamente la HC realizada al completar cada sección de SNAPPS. Siempre es necesario practicar tu resumen conciso y verbalizar claramente tu razonamiento con fluencia al momento de presentar el paciente. Reflexionar activamente al realizar RA con el docente y establecer nuevos objetivos de aprendizaje. 

👩‍🎓🧑‍⚕️Actividades metacognitivas prácticas sugeridas en los trabajos prácticos de clínica⚕️

El proceso de transición de los estudiantes de medicina de la etapa preclínica a la etapa clínica supone una forma de impacto (contextual y social) para su proceso de aprendizaje. Los trabajos prácticos con pacientes reales en ambiente clínico real representan por un lado un profundo desafío con diferentes niveles de motivaciones para el aprendizaje porque deben integrar un modo de (auto) conciencia reflexiva sobre sus conocimientos teóricos y habilidades en la práctica y sobre la práctica.

Las preguntas guiarán el desarrollo de su capacidad de monitorear y regular su RC (aprendizaje autodirigido) lo que permitirá detectar sus propios sesgos cognitivos. La evaluación crítica en base a sus FODAs de su propia práctica también resultará de ayuda para identificar nuevos objetivos de aprendizaje.

Una estrategia de aprendizaje activo de los estudiantes que posibilita un escenario para el razonamiento clínico activo y el pensamiento crítico es la herramienta SNAPPS.   S: Resumir el caso con principales hallazgos; N: Reducir sus hipótesis diagnósticas a 2-3 posibilidades; A: Analizar, comparar y contrastar hipótesis; P: Probar, facilitar la exposición de dudas y dificultades que surjan; P: Planificar, los criterios que orientarán en el manejo del paciente: tipo de intervención, recursos, algoritmos, guías clínicas; S: Seleccionar, que identifique necesidades de aprendizaje y recomendaciones a revisar.

(Knight H y cols. Implementation of a clinical reasoning blueprint. Clin Teach 2024)

(Hartjes M y cols. Enhancing therapeutic reasoning. BMC Medical Education 2024)

Es recomendable revisar las siguientes actividades previas al uso de SNAPPS. 

Planificar: Previo al encuentro con el paciente, comenzar motivando con preguntas (catalizadoras) relacionadas al caso para la activación de conocimientos previos y un plan resumido de trabajo conciente.  Una hoja de ruta clínica (roadmap, mini-portfolio).

Monitorear: Fomentar la autoconciencia en tiempo real durante el encuentro clínico. El estudiante examina a la vez que realiza automonitoreo mental de su propio desempeño. 

Preguntas prácticas de automonitoreo cognitivo (realiza el estudiante)

¿Estoy siguiendo mi plan o la conversación me desvió?

¿Es una desviación útil o me estoy perdiendo?

¿Estoy haciendo preguntas abiertas o cerradas? ¿Estoy interrumpiendo al paciente?

¿La información que obtengo confirma o desafía mis hipótesis iniciales? ¿

¿Debo considerar nuevas posibilidades ahora?

¿Estoy prestando atención a la comunicación no verbal del paciente y a la mía?

¿Detecto algún juicio en mis pensamientos?

Reflexión metacognitiva (realiza el estudiante)

Posterior del encuentro clínico, motivar que el estudiante responda individualmente las siguientes preguntas guías (registrar en su roadmap) y a participar en la discusión grupal.

¿Cómo resumiría brevemente el caso y los hallazgos?

¿Qué hipótesis se fortalecieron y cuáles se debilitaron? ¿Por qué?

¿Cómo se compara lo que encontré con mi roadmap inicial?

¿Cuál fue el momento más desafiante de la consulta y cómo lo manejé? (silencios incómodos, preguntas sin responder, hallazgos inesperados).

¿Qué pieza de información fue la más decisiva para mi razonamiento? 

¿Pude haber caído en algún sesgo cognitivo?

(Anclaje en el primer dato, disponibilidad por un caso visto recientemente).

¿Qué habría hecho diferente si pudiera repetir la consulta?

¿qué cosas del caso necesito estudiar y practicar? (uso de diferentes tipos de troponinas, auscultación de soplos cardíacos, manejo del TEP). 

Metacognición (MC) en trabajos prácticos con estudiantes de medicina en etapa clínica

   Al estimular el desarrollo de habilidades en el estudiante como tomar conciencia y gestionar su propio proceso de pensar sobre el cuidado del paciente, se busca el desarrollo de profesionales reflexivos, autónomos y capaces de un aprendizaje continuo a lo largo de toda su carrera. Los estudiantes de medicina necesitan una enseñanza explícita de habilidades metacognitivas para facilitar el aprendizaje autorregulado.

   En las distintas etapas de la educación médica de grado, desarrollar habilidades de metacognición (MC) en la práctica diaria con estudiantes es un complejo proceso con niveles de logros cuestionables. En el inventario de MC del docente de medicina fueron revisados varios dominios como ser: Su conocimiento y la experiencia con MC; la MC de su pedagogía para seleccionar las mejores prácticas de enseñanza apropiadas para cada escenario; la regulación MC al planificar, monitorear y reflexión MC. (Cale A. y cols. 2024)

El constructo MC ha ganado importancia en educación médica de grado y posgrado. El problema principal es cómo desarrollar esta habilidad esencial en los estudiantes

Definición articulada:

La reflexión metacognitiva va más allá del mero procesamiento de información; se centra en la conciencia del pensamiento y el aprendizaje; consiste en aprender a aprender, evaluar y corregir el procesamiento de la información. Se vuelve más articulada, elaborada y creativa; trasciende la tarea en sí misma y abarca las implicaciones más amplias del trabajo en cuestión. Implica la revisión crítica en el sentido de señalar puntos importantes de los procedimientos seguidos, reconocer errores cometidos en el camino, identificar relaciones y rastrear conexiones entre la comprensión inicial y los resultados del aprendizaje.

(Granville y Dison L. Thinking about thinking. JEAP); (Verplanken B. JPSP. Mental Habits: Metacognitive Reflection on Negative Self-Thinking).

   Se reconoce que a los estudiantes de medicina (novatos, recién iniciados en la etapa clínica) les resulta poco efectivo el hábito de estudio y los resultados de la “re-lectura del tema” ya que les produce un falso sentido de confianza e indica una deficiente conciencia metacognitiva.

   Los docentes e instructores debemos motivar y guiar para que los estudiantes desarrollen su capacidad de identificar sus propias fortalezas y debilidades en el aprendizaje y tomar las medidas correctivas necesarias para mejorar en el futuro. Se recomienda usar preguntas reflexivas para guiar la MC que, luego, junto a RA que promuevan el pensamiento crítico y la MC. Esto contribuye al automonitoreo y autorregulación de su propio aprendizaje.