“TALLER de Mini-CEX y Retroalimentación” ASIGNATURA MEDICINA II- ÁREA CLÍNICA MÉDICA Resolución No. 838/15-C.D.

El taller de mini-CEX y retroalimentación efectiva (RA) surge como respuesta a la necesidad capacitación continua de los docentes de clínica. La experiencia internacional refleja que el desarrollo personal es clave para la educación docente de grado ya que se detectan dificultades en el proceso para dar una retroalimentación efectiva. Los talleres de capacitación representan una modalidad muy útil, se pueden repetir y programar en forma conveniente. (Krackov Sh. Expanding the horizon of feedback)

Además, los talleres permiten enfatizar la aplicación de teorías de aprendizaje de adultos a las estrategias de enseñanza en el lugar de trabajo y proporciona oportunidades para los debates críticos reflexivos de sesiones de las RA que practicamos así como la adquisición de nuevas habilidades. Revisar la literatura que reportan opiniones de los alumnos en las estrategias de RA eficaces es una forma de desarrollo personal que puede ayudarnos como docentes de clínica.

  

 

Algunas preguntas en el taller: 

¿…La variabilidad en la observación directa del evaluador con mini-CEX es similar a la que se observa al examinar una radiografía de tórax en momentos diferentes…?

¿…Cómo lograr la “unidad de criterios y calibración” para descriptores de dominios entre los docentes para calificar al alumno…?

¿…Qué diferencia hay entre poner una calificación 1 o 3 dentro de “insatisfactorio”…?.

¿…El mini-CEX se puede aplicar con casos reales y simulados…?

¿…Es posible aplicarlo en un período corto como un cuatrimestre…?

¿…Cómo evaluar un dominio si el alumno desarrolló al menos la mitad de sus descriptores…?

¿…Cómo organizar la entrega de una RA efectiva…?

¿…Es suficiente dar RA en forma oral, porqué debemos dar escrita…?

 

¿...Existen modelos para dar RA efectiva...?

Existió consenso general en que los docentes de clínica no estamos de común acuerdo con un estándar para calificar. Aunque se advirtió la motivación de colegas usando herramientas basada en listas de cotejo aplicada a la semiología respiratoria y nefrourológica.

Otro momento interesante fue el debate de la utilidad de la aplicación del instrumento mini-CEX en el grado y posgrado y con la asistencia de video-retroalimentación para detección de las debilidades de los cursantes y reforzamiento de las buenas conductas.

También se señaló a la repetición como un importante factor para profundización de los aprendizajes para mejorar conductas y comportamientos en el período clínico y en la POF.

En principio hubo acuerdo que como docente parece relativamente fácil la OD del primer dominio “habilidades para conducir el exámen físico”, así como su calificación dado que uno ya lo tiene sistematizado. Aunque la competencia clínica global resulta la más difícil evaluar en forma integral.

Surgió la inquietud acerca de lo complicado de coordinar el encuentro clínico del mini-CEX con el alumno fuera del trabajo práctico debido a la carga horaria que debe cumplir con otras materias. 

José Gómez

Acción y Reacción de los docentes de clínica frente a la retroalimentación.

Se reconoce que la retroalimentación efectiva (RA) tiene gran utilidad en los alumnos y que involucra directamente a los docentes clínicos en su trabajo de educación médica de grado. Los docentes clínicos involucrados parecen ser más efectivos, productivos y creativos lo que resulta beneficioso para la relación docente-alumno-paciente.

La RA docente puede ser laboriosa ya que están conectados con aquellos factores que caracterizan idealmente a un buen docente clínico y principalmente con el entrenamiento que realiza para mantenerse como un docente clínico competente en educación médica de grado.

En la práctica diaria, un punto que se vuelve clave en la docencia clínica competente es la capacidad de aceptación del docente cuando recibe RA proveniente de los alumnos, de sus pares y del equipo de salud. Reconocer éste momento es una gran oportunidad en el que con una mirada crítica y apertura mental uno puede re-aprender a visualizar aspectos a mejorar y empezar a corregir otros no deseables.

Es frecuente convivir diariamente con la aparición de emociones negativas las que podrían ser gestionadas y asistidas a través de la denominada “Facilitación de la RA” para el propio docente clínico. 

Para esto parece necesario considerar los siguientes aspectos:

·  Superar las emociones negativas,

·  Interpretar adecuadamente la RA,

·  Participar en la reflexión crítica y constructiva,

·  Definir metas y Planes de acción para poner en práctica la RA.

La “Facilitación de la RA” puede realizarse mediante:

·  Autoevaluación asistida,

·  Discusión de la RA mediante facilitadores / capacitadores,

·  Interconsultas y Reunión con pares / expertos o mentores.

Existe evidencia que la autoevaluación docente facilita la captación de la RA, igualmente la discusión acerca de la RA se estimula en grupos de interés y además, el uso de reflexión por pares mejora la práctica de enseñanza clínica. (Boerboom T et al. How feedback can foster professional growth of teachers in the clinical workplace).

Las distintas estrategias empleadas para mejorar calidad en la entrega de RA por parte de los docentes se verán directamente afectadas a su vez por la “facilitación de la RA” que desarrolle cada docente de clínica.

Una vez mas aparece la pregunta, ¿…por qué nos resulta difícil entregar RA (recordemos “efectiva”) a los alumnos…?.

La experiencia nos recuerda que algunos de los siguientes factores están involucrados:

Estamos muy ocupados - No ejercitamos una escucha activa - No permitimos una comunicación bidireccional –

No tener un espacio físico apropiado para dar RA en privacidad - Damos RA con objetivos poco claros –

No observamos en forma directa el desempeño del alumno frente al paciente – Deficiente habilidad para comunicarnos - Damos respuestas pobres y defensivas - Por evitar la confrontación - Temor a desalentar al alumno.

Un buen comienzo para mejorar nuestra capacidad docente y superar éste escenario es mantener un entrenamiento sobre algunas habilidades de RA que promueven mejoras en la conducta docente. Un ejemplo de resultado satisfactorio en ésta dirección es evaluar que para dirigir la entrega de una RA efectiva se destaca “realizar con frecuencia la detección y discusión reflexiva de las respuestas emocionales de los alumnos”. (Menachery E. Proficiency in feedback skills).

Una experiencia cualitativa interesante sobre el modo de reacción de la conducta docente frente a la RA demostró que los resultados por debajo de los estándares docentes esperados fueron justificados frecuentemente con estrategias de explicación acerca de la buena enseñanza basadas en sus creencias personales y atribuían los pobres resultados a factores externos. Pero los docentes también admiten que los pobres resultados obtenidos son debidos a que no fueron los suficientemente firmes con sus alumnos, incluyendo no haber hecho su mejor esfuerzo. (van Roermund. About the ways teachers react to feedback)

La educación médica y las tecnologías de la información y comunicación crecen aceleradamente a un paso similar que la incertidumbre que podrían generar. ¿…Qué estrategia ayudará confiablemente a mejorar la capacidad de recibir y dar RA como una habilidad fundamental del docente universitario…?

En una experiencia cualitativa interinstitucional con 1.500 docentes universitarios con enfoque metodológico interpretativo basada en el modelo transteórico de cambios de conductas demostró que los docentes entrevistados expresaron emociones negativas cuando recibían RA de otros colegas, darse cuenta de que algo debe hacerse con o sin el apoyo de los demás y reconocer un posible impacto negativo en los demás si no responden a la RA. Nuevamente tratar aquellos aspectos emocionales negativos surgidos de una RA puede estimular el progreso a través de las etapas de cambio.

El punto de inflexión que impulsará a un docente para actuar luego de la RA recibida y cambiar su comportamiento de enseñanza será la fuerte implicación que desarrolle para el cambio. (van der Leeuw R. Explaining how faculty members act upon residents’ feedback to improve their teaching performance).

José Gómez.

¿…Escuchamos…?. La comunicación y su evaluación clínica en medicina:

Se conoce que la comunicación y enseñanza comparten aspectos relacionados ya que la educación es primariamente un proceso de comunicación. La meta preparar un “médico global” supone un gran desafío frente a la educación médica que brindamos como docentes universitarios en la que la comunicación es una competencia central.

La comunicación puede ser un escenario difícil si consideramos algunos resultados y como orientación podría ser útil comenzar preguntándonos cuantas estrategias empleamos para enseñar comunicación o interpretando el grado de competencia clínica que obtenemos al evaluar objetivamente a nuestros alumnos en la etapa clínica: Medicina I, II, III y ECOE. 

Resulta transdisciplinar y fundamental saber enseñar competencias comunicativas, que el alumno aprenda cualidades humanísticas y profesionales y que las distintas formas de evaluación objetiva con y sin retroalimentación efectiva, demuestren su eficacia en éste dominio de competencia.

Las habilidades de comunicación durante la entrevista clínica con pacientes son determinantes ya que el paciente considera que sus problemas no son resueltos la mayoría de las veces. Se interrumpe la consulta, no se atienden las ideas y las expresiones del paciente. La comunicación es una habilidad que se puede enseñar y aprender frente al modelo enfermo-enfermedad (Alves de Lima A. Habilidades de comunicación)

Como recuerda Beunzá J. el objetivo principal es preparar al alumno para el campo laboral en el que se van a desempeñar en poco tiempo. La competencia comunicación va a estar en relación con la situación real o genuina de trabajo.

Así por ejemplo, considero central que la metodología de los trabajos prácticos con pacientes reales en consultorios o internación con discusión clínica posterior y retroalimentación efectiva, los objetivos específicos a desarrollar se definan en función de la competencia clínica “habilidades de comunicación” que deberá ser transversal y le permitirán a los alumnos ser capaces de:

·  Describir y Examinar el comportamiento básico de comunicación con pacientes y familiares.

·  Establecer relaciones comunicativas y constructivas con pacientes y familiares.

·  Comunicar efectivamente con pacientes y familiares con diversos niveles culturales.

Existe evidencia acerca de los patrones de comunicación que adoptan los alumnos y que deberíamos tener en cuenta para enseñar comunicación en la planificación de un programa. Inicialmente sería útil considerar la siguiente experiencia (Grant J 2012. The doctor as communicator and educator), en la que los alumnos se comunican frecuentemente en este orden: Con los pacientes, Con otros estudiantes, Con docentes y otros colegas, Con alumnos posgraduados, Con otros miembros del equipo de salud, Con familiares de pacientes. El nivel más bajo de comunicación es con la comunidad.

Con qué propósitos utiliza la comunicación el alumno: Para obtener información con la historia clínica, para aprendizaje personal, para cooperación y trabajo grupal, para resolución de problemas, para educar o informar a otras personas.

Los propósitos de la comunicación y las habilidades de comunicación adquiridas mejoran la educación médica en sí misma, el desarrollo, el entendimiento y la cooperación de los profesionales así como la resolución de problemas, el manejo y la planificación en equipos de salud. 

Al planear e implementar un programa de comunicación deberíamos considerar los objetivos claramente propuestos adecuados al perfil buscado en nuestros alumnos. Deberán estar expuestos a las principales orientaciones para una comunicación efectiva que sugieren las guías, monitorear las deficiencias que aparezcan y utilizar las mejores combinaciones de dominios dentro de éste programa. (UK Consensus Statement onthe content of communication curricula in undergraduate medical education. von Fragstein Med Educ 2008)

Por ejemplo, para integrar en nuestra currícula el dominio de “Habilidades Interpersonales y de Comunicación”, se podría diagramar el siguiente esquema de enseñanza, aprendizaje y evaluación:

·      Dominio Habilidades Interpersonales y de Comunicación (3er. Año de medicina)

· Sub-Dominio Relación Médico-Paciente: Describe, establece y practica comportamiento básico de comunicación con pacientes y familiares.

·      Establece relaciones constructivas y colaborativas con pacientes, familiares y equipo de salud (4to. Año)

·      Se comunica efectivamente con pacientes y familiares con diversos trasfondos culturales (5to. Año)

El andamiaje para lograr la competencia comunicativa del alumno debe ser evaluado objetivamente en forma periódica con una herramienta de evaluación formativa disponible, como por ejemplo, el mini-CEX reconocida como herramienta válida y confiable en base a la observación directa de las siguientes habilidades:

·       “conduce la entrevista clínica”,

·       “conduce el exámen físico”,

·       “cualidades humanísticas y de profesionalismo”

·       “asesoramiento del paciente”.

Si nos detenemos a observar con atención al alumno en su “habilidad para conducir la entrevista médica” podemos evaluar cómo el alumno facilita que el paciente explique su problema; si realiza un uso eficaz de preguntas y de instrucciones precisas y adecuadas para obtener información relevante; si responde apropiadamente a las señales afectivas, verbales y no verbales. Esto será reforzado en repetidas oportunidades con una retroalimentación efectiva, inmediata, breve y concreta.

Siempre es oportuno recordar que aprender a escuchar es un buen punto de partida para una comunicación efectiva. Es una actividad difícil, pero se puede enseñar y aprender. Depende mucho de nuestra calidad docente y perseverancia frente a los alumnos, ser habilidosos en el manejo de los silencios pero también saber hacer buenas preguntas abiertas promoviendo la expresión y la confianza. (Beunzá J. 2012. Técnicas de resolución de conflictos)

Obviamente, la herramienta de evaluación fomativa de la comunicación que se utilice debería tener la mejor integración con otras que complementarán la adquisición de ésta competencia. Es oportuno recordar que el mini-CEX es una evaluación fomativa que es muy breve pero que requiere observación directa y retroalimentación efectiva inmediata para que podamos detectar, corregir a tiempo sus debilidades y reforzar sus fortalezas.

José Gómez

¿…Cómo mejorar la Retroalimentación en clínica...?

La retroalimentación efectiva (RA) en el ámbito de la educación clínica de grado es un desafío para el docente universitario.

Es un desafío docente porque requiere tiempo y dedicación. Algo difícil de organizar para el médico muy ocupado que destina tiempo para la actividad docente universitaria. 

La lista es larga, pero algunos de los siguientes factores explican por qué es difícil…?. Por el tiempo limitado; La autorreflexión como una situación incómoda; Sin comentarios constructivos como modelo; Impermeabilidad del docente a la formación continua; No está listo para resolver todos los problemas específicos.

Recientemente se comunicó una nueva estrategia para dar RA basada en un modelo desarrollado por Santen S. (Prof. Dpto. Cs. de la Salud de Aprendizaje Facultad de Medicina; Univ. Michigan) usando componentes claves. Esta contiene cuatro pasos que pueden mejorar la RA clínica:

1. Preparar al alumno para recibir RA;

2. Invitar al alumno a participar de la RA;

3. Tener una conversación con el alumno;

4. Acordar un plan de acción.

Por ejemplo, el alumno luego del ejercicio clínico de evaluación de un paciente con dolor torácico en la guardia:

• Se sugiere comenzar siempre por orientar al alumno sobre el funcionamiento básico del lugar de trabajo y revisar los objetivos de aprendizaje comunicados con un tono de voz amigable. Es fundamental registrar la observación directa del alumno cómo técnica de evaluación de habilidades básicas para facilitar que el paciente le explique su dolencia, realice una secuencia eficiente y equilibrada en el exámen físico, desarrolle cualidades humanísticas y criterios clínicos apropiados.
• Decir que vamos a entregar RA y que ésta debe ser solicitada y esperada por el alumno. Dar privacidad y en forma inmediata cada RA, ayudar a calmar la ansiedad del alumno y mantener el contacto visual durante la RA.
• Invitar a la participación y reflexión del alumno, de los aspectos relativos a la situación de urgencia y seguridad del paciente. ¿…Se revisaron las causas más frecuentes; …Qué aprendiste hoy; …Cómo te sentiste frente al paciente…; Qué es necesario mejorar/reforzar en el exámen físico…?; Qué cosas evitarías hacer en el futuro…?. Conversar con el alumno, dejarlo hablar, alentarlo a reflexionar sobre su práctica con datos específicos y ejemplos reales; siempre sobre conductas modificables. Intercambiar expectativas de lo que esperan y esperamos de ellos y conversar sobre los aspectos problemáticos de su comportamiento frente al paciente.
• Entregar RA escrita en el formulario con un plan de acción: Mínimo dos líneas alentadoras. Escuchar la opinión del alumno ¿…Comprende la situación clínica del paciente…?; ¿…Mejoraría la situación clínica diagnóstica considerando síntomas diferenciales…?; ¿…Qué consecuencias traería un retraso en el diagnóstico clínico…?; Cómo podrías haberlo hecho mejor…?. Recomendar mejoras en la entrevista, el exámen físico y los criterios clínicos. Confirmar siempre la comprensión de la RA entregada y el plan de acción acordado. Agendar de común acuerdo  y con expectativas de un nuevo encuentro clínico la semana que viene para observar el progreso.

La RA como una cultura se vuelve importante porque ayuda a reforzar el buen desempeño, corregir errores, promover la reflexión de los estudiantes para mejorar su propia práctica. 

Es un proceso interactivo que exige autenticidad basada en objetivos específicos y esencialmente diálogo constructivo entre los alumnos y docentes con el objetivo de mejorar la participación de los alumnos y su confianza en el encuentro clínico.

José Gómez