RA || ¿...Qué tipo de retroalimentación en educación de grado y posgrado...?. ⚕

   Un aspecto muy importantes de las propiedades psicométricas del mini-CEX es su impacto educativo. Su aplicación basada en la observación directa y la entrega de una retroalimentación constructiva inmediata, bien estructurada en aspectos concretos y escrita aumenta significativamente esta propiedad psicométrica.

   Múltiples artículos han demostrado la aceptación y la utilidad de la RA, en educación médica de grado y posgrado, como estrategia para mejorar el rendimiento del estudiante. 

Spooner B. An evaluation of objective feedback in basic life support training. Resuscitation 2007; 73: 417-24. 

Boehler M. An investigation of medical student reactions to feedback: a Randomized Controlled Trial. Medical Education 2006; 40: 746-9.

Dentro de las técnicas de entrega de RA se recomienda en general que la misma que sea entregada en un ambiente respetuoso, con información concreta, con foco en comportamientos modificables y sin enjuiciar. 

APROC: EL VALOR DE LA RETROALIMENTACIÓN (RA)

   La excelencia del desempeño del ejercicio médico es un constructo complejo pero deriva principalmente de la calidad de la formación médica individual. A modo de ejemplo de la complejidad de la evaluación, definir “perfil satisfactorio” de un estudiante implica que demuestre satisfactoriamente cómo elabora razonamiento clínico, su capacidad de sintetizar, de resolución y si tiene en cuenta aspectos de eficiencia, valorando riesgos y beneficios del plan de manejo (confiable). En esta instancia la RA es un factor fundamental para en la educación de grado en medicina.

   Se puede definir a la RA como el acto de dar información a un estudiante describiendo su desempeño en una situación clínica observada; basado en la observación de un evento, una apreciación por parte del docente de ese desempeño, siempre de acuerdo a un estándar previamente establecido y una recomendación para mejorar, a fin de comparar con su propio desempeño. (Alves de Lima, Medicina)

Tipos de retroalimentación (RA): Formal e informal; positiva o negativa, constructiva-correctiva

 

Cómo promover el razonamiento clínico (RC) en cada encuentro clínico.

El cerebro humano interpreta el mundo comparando las características de los modelos mentales que crea con las estructuras de una escena real, verificando consistencias e inconsistencias, patrones e irregularidades. 

Las experiencias reportadas durante años en educación superior indican que el RC no se aprende solamente con la observación. En la etapa clínica, es necesario ejercitar un enfoque de RC activo principalmente analítico reflexivo (sistemático) que también conlleva al enfoque intuitivo (heurístico), con oportunidad de poder construir y deconstruir lo practicado (metacognición y debriefing).

Con conocimientos y comprensión básica de los conceptos teóricos detrás de las distintas estrategias del RC mejora el proceso de RC y deja de ser una barrera / obstáculo de aprendizaje.

¿…Qué hacer durante el desarrollo de la historia clínica…?

Proactivo, participar e intentar liderar la entrevista para obtener información del problema consultado.

¿…Cómo represento la información que surge…?

Tratar de reconocer y profundizar información, signos, síntomas mas relevantes relacionados al motivo de consulta.

¿…Cuándo diagramar mi primera impresión del cuadro…?

Establecer una conexidad lógica entre las preguntas realizadas y el pensamiento fisiopatológico clínico probable que sustenta

¿…Cuán segura es la información obtenida…?

Comprobar que el pensamiento clínico está basado en información correcta. Utilizar información significativa de forma resumida.

Este ejercicio favorece la predisposición para comprender el proceso del razonamiento clínico conduce a un diagnóstico mas preciso y puede reducir las posibilidades de cometer sesgos en la evaluación general del caso clínico. 

 Sesgos mas comunes en el RC

Tipos de sesgos	Descripción	Caso
Anclaje	Tendencia a fijarse en características particulares al principio del proceso de diagnóstico y darles una importancia indebida. La información contraria se vuelve aparente por descuido de otros factores disponibles más adelante en el proceso.	Paciente con hemocultivos positivos que fue descartado como contaminado; más tarde, el paciente finalmente fue diagnosticado con endocarditis bacteriana.
Disponibilidad	Tendencia a pensar más en diagnósticos con aumentos en la frecuencia. (resultado de realizar recientemente dicho diagnóstico).	Dolor torácico mal tratado como IAM cuando la evidencia apoya disección aórtica
Búsqueda satisfactoria	Tendencia a dejar de buscar nuevos hallazgos o explicaciones una vez que se encuentra algo.	Paciente con antecedentes de adicción a drogas y dolor abdominal, fue tratado por abstinencia de opiáceos, pero demostró tener una perforación intestinal.
Cierre prematuro	Tendencia a que un diagnóstico particular sea aceptado como un hecho antes de que haya sido suficientemente probado.	Dolor torácico atribuido a una costilla rota en la Rx tórax, que interrumpe el análisis sistemático de la imagen y, posteriormente, se pasa por alto la presencia de un pequeño nódulo pulmonar con mal definido.
Exceso de seguridad (sesgo confirmatorio)	Tendencia a pensar que uno sabe más de lo que realmente se sabe, por ej., confiando excesivamente en instintos, información incompleta u opiniones personales.	Paciente con cefalea pulsátil unilateral, fotofobia y náuseas. Al escuchar antecedentes familiares de migraña, inconscientemente se descarta el hecho de que el paciente describió el inicio como un trueno.

Croskerry P. Achieving quality in clinical decision making: cognitive strategies and detection of bias. Acad Emerg Med. 2002;9(11):1184–1204.

Mamede S et al. Why do doctors make mistakes? A study of the role of salient distracting clinical features. Acad Med. 2014;89(1):114–120.

Qué se tiene en cuenta para evaluar el rendimiento del razonamiento clínico (RC)

Onishi H. Assessment of Clinical Reasoning by Listening to Case Presentations. Journal of Medical Education and Curricular Development; 2016: 3 125–131 doi:10.4137/JMecd.S30035.  

La evaluación acerca de cómo razonamos esta incluida en la currícula de la carrera de medicina principalmente a partir de la etapa clínica no solo para detectar como se desarrolla este dominio sino también para reforzar su mejoramiento. Otro aspecto igualmente importante es que un RC inapropiado puede conducir a errores diagnósticos, los que ejercitando un buen enfoque de RC podrían ser prevenibles. (Leape L et al. NEJM)

También el grupo de Texas (Baylor College) investigó una herramienta de evaluación basada en una tabla con componentes mas detallados tanto del RC así como la estructura de la retroalimentación a entregar. 

Dominios-Variables	Mínimo	Parcial	Completo
¿…Obtiene información de la HC y exámen físico orientados hacia una hipótesis pensada…?	Interrogatorio y exámen físico no dirigido. Preguntas sin foco claro sobre potenciales diagnósticos	Interroga y examina sobre diagnósticos menos relevantes	Interrogatorio claro con preguntas y examen físico dirigido hacia hallazgos que incrementan o disminuyen la probabilidad diagnósticos específicos
¿…Representa el problema de forma completa usando terminología médica descriptiva…?	Incluye hallazgos irrelevantes. Omite hallazgos claves. No traslada hallazgos con terminología médica.	Generalmente incluye hallazgos clínicos claves. Olvida algunos diagnósticos  claves o la terminología médica	Resume claramente el problema. Enfatiza hallazgos clínicos importantes con terminología apropiada.
¿…Categoriza al menos 3 diagnósticos diferenciales para el problema representado…?	Omite elementos claves para el diagnóstico diferencial. Desacierto en la probabilidad del diagnóstico	Da diagnósticos diferenciales sin hacer diagnóstico por omitir elementos claves o categorización inapropiada de diferenciales	Da diagnósticos diferenciales con precisión que incluye los probables y los que no son.
¿…Evaluación y tratamiento dirigido al diagnóstico altamente prioritario…?	Estudios y tratamientos para diagnósticos improbables. No ordena estudios para descartar diagnósticos.	Enfoca evaluación y tratamiento sin hacer diagnóstico. Incluye estudios no esenciales.	Evaluación y tratamiento dirigidos eficientemente orientados hacia el diagnóstico mas y menos probable Difiere estudios para diagnósticos menos probables o importantes.
¿…Demuestra habilidad para reflexionar sobre su propio pensamiento clínico…? (metacognición, errores probables)	No describe la influencia de factores situacionales / tendencias cognitivas / emocionales que afecten la toma de decisiones.	Puede identificar algunas tendencias cognitivas o factores situacionales / emocionales que afecten la toma de decisión.
Evaluación global	Necesita mejorar	Reúne competencia	Excelente
Comentarios

Thammasitboon S y cols. The Assessment of Reasoning Tool (ART): structuring the conversation between teachers and learners. Diagnosis 2018; 5(4): 197–203. . https://doi.org/10.1515/dx-2018-0052 

Esquema para afianzar el razonamiento clínico (RC) en medicina

   La psicología cognitiva ha contribuido marcadamente en la teoría de las decisiones médicas en la práctica clínica real sin que hasta el momento se haya podido desarrollar un método consistente en la decisión médica. 

   Se debe remarcar que no existe una dicotomía definitiva entre los enfoques (1 y 2) intuitivos y analíticos del RC, sino un continuum cognitivo complementario para la toma de decisiones.

Crosskerry P. A Universal Model of Diagnostic Reasoning. Acad Med. 2009; 84:1022–1028. (adaptado) 

Se concibe el RC como un proceso que incluye la integración del conocimiento del médico con la información inicial del paciente para formar una representación de caso del problema y lograr un diagnóstico correcto. El médico utiliza esta representación del problema para guiar la adquisición de información adicional y luego, sobre la base de esta información, revisa la representación del problema. Repite el ciclo de recopilación de información - revisión de la representación hasta alcanzar un umbral de confianza en esa representación para apoyar un diagnóstico final correcto y / o plan de acciones.

Probablemente para un estudiante con un perfil mas (ansioso) inquieto resulte eficaz utilizar el el enfoque de RC 1 (heurístico-intuitivo-asociativo), en cambio si un estudiante busca controlar la ansiedad con diferentes estrategias con el objetivo de lograr un mayor nivel de comprensión de la información obtenida quizás le resulte mas eficaz aplicar el enfoque 2 (sistemático-analítico-metacognitivo); no obstante no hay un enfoque único de RC por lo que se recomienda ejercitar ambos enfoques atendiendo cada condición clínica particular. 

Este último enfoque es muy probable ya que la “teoría dual” -enfoque intuitivo o analítico- no explica el procesamiento de la información (base del análisis y la intuición) y está basada en atributos cognitivos analíticos e intuitivos; sin una instrucción sobre el pensamiento analítico o intuitivo siendo solo un marco general. En cambio la “teoría del continuo cognitivo” describió las características de los procesos cognitivos y su correlación en un continuo con las características de la tarea. (Shahram Yazdani Sh, Abardeh M. Five decades of research and theorization on clinical reasoning: a critical review. Advances in Medical Education and Practice 2019:10 703–716). 

Un notable trabajo con resonancia magnética funcional que incluyó a 17 médicos neurólogos tuvo como objetivo analizar diferencias en correlato neural evaluando los enfoques 1 y 2 mediante resolución casos clínicos simples y ambiguos. Se observaron diferencias en el tiempo de procesamiento, la precisión del diagnóstico y la conectividad neuronal entre áreas con un mayor grado de procesamiento cognitivo controlado. Principalmente con el enfoque tipo 2, analítico, una mayor conectividad entre nodos clave en redes relevantes (corteza frontal, parietal y temporal). Estos pueden ser la base de la detección de incertidumbre, generación de hipótesis y posteriores revisiones de un diagnóstico provisional. 

Esto significa que el médico anticipa un diagnóstico final creando primero un diagnóstico provisional temprano. Cuando la información del caso posterior es inconsistente o no concluyente con este diagnóstico provisional, el cerebro se involucra en un procesamiento controlado más elaborado para comparar e integrar la información presentada externamente al conocimiento de la memoria. Podría ser que la piedra angular del razonamiento experto radica en la mejora de la comunicación neuronal, necesaria para revisar dinámicamente un diagnóstico provisional durante la recopilación de información clínica ambigua y posiblemente contradictoria. (van den Berg y col. ¿…pensamiento clínico intuitivo o analítico en casos ambiguos….? Brian communications.)

Otros enfoques del razonamiento clínico (RC) como el RC inductivo y deductivo (cognitivismo) también aplican en la práctica clínica diaria dependiendo de las características y los recursos clínicos disponibles para resolver problemas.

Enfoque inductivo: Basado en datos, que es una forma de encontrar posibles resultados basados en reglas detectadas a partir de hechos indudables. Por lo tanto, si hay muchos datos disponibles y una hipótesis de salida, entonces es efectivo utilizar un enfoque inductivo para descubrir soluciones o hallazgos inesperados e interesantes.

Un enfoque inductivo permite llegar directamente a conclusiones a través de un razonamiento completo que implica los siguientes procedimientos: 1) reconocer, 2) seleccionar, 3) actuar. Un enfoque inductivo es útil al analizar un conjunto o sistema de datos no estructurados. Es efectivo para tareas exploratorias de planificación, diseño, monitoreo de procesos.

Enfoque deductivo: Determina primero un objetivo, luego encuentra una base como información y reglas. Revisa hacia atrás para eliminar gradualmente cosas innecesarias para lograr el objetivo.

Si la hipótesis necesita encontrar hechos de apoyo a partir de los datos, entonces un enfoque deductivo sería efectivo. Esto implica que un enfoque deductivo es más apropiado para identificar causas en un sistema está bien estructurado con relaciones entre los componentes claramente presentes. Es más útil para tareas de diagnóstico y clasificación. 

Componentes	Razonamiento inductivo	Razonamiento deductivo
Procesamiento de información	Abajo - arriba	Arriba - abajo
Dirección del razonamiento	Hacia adelante	Hacia atrás
Estrategia de proceso de datos	Impulsado por datos	Motivado por metas
Tipo de datos apropiados	Datos no estructurados	Datos bien estructurados
Tipo de tareas apropiadas	Trabajo exploratorio	Trabajo de clasificación y diagnóstico
Cómo llega a concluir	Colecta evidencias y construye un principio general:  caso específicoàprincipio general	Elabora hipótesis y logra una conclusión lógica: hipótesisàcasos
Validez de la conclusión	La conclusión puede ser falsa aún con premisas verdaderas	La conclusión no puede ser falsa si las premisas son verdaderas
Habilidad requerida	Capacidad para reconocer patrones y conexiones significativas	Capacidad de razonamiento lógico.
Propósito del razonamiento	Formación de hipótesis y teorías	Predicción de consecuencias

Características y diferencias del proceso de RC inductivo y deductivo. 

(Shin H. Reasoning processes in clinical reasoning. J Med Educ 2019 Dec; 31(4): 299-308.)

¿…Qué componentes y recomendaciones debo tener en cuenta para realizar una historia clínica (razonable)…?

 Es importante reconocer los diferentes componentes del razonamiento clínico (RC) los que pueden ser descriptos e identificados en la HC como sigue: 

Componentes	Definición	Recomendaciones
Obtener información	Proceso fundamental para generar / refinar hipótesis de trabajo Implica desarrollar una HC completa, exámen físico satisfactorio, integrar hallazgos clínicos, bioquímica e imágenes. Muy importante es la representación de sus conocimientos: flujogramas o esquemas acerca de la enfermedad.	Definición e importancia del RC Habilidad para comunicarse Interrogatorio efectivo Epidemiología y probabilidad clínica del problema Consolidar conocimientos (previos y nuevos) básicos y clínicos. Síntetizar
Generación de hipótesis	Procesos analítico y no analítico para intentar encontrar enfermedades que expliquen los hallazgos clínicos. Se activan conocimientos previos y representaciones de la enfermedad que generan dudas y mas hipótesis	Practicar preguntas que conducen a hipótesis. Elaborar información e intentar auto explicarse
Representación del problema	Una representación mental dinámica de los aspectos clínicos, biopsicosociales, resumidos en hallazgos claves	Organizar conocimientos: Hacer mapa conceptual, flujogramas, Esquemas representativos Listar problemas
Diagnóstico diferencial (aprendizaje por contraste)	Un listado ordenado de hipótesis diagnósticas categorizadas acorde a la emergencia del cuadro clínico	Practicar reflexión guiada: ·   Qué evidencia hay..? ·   Que otra cosa podría ser..? ·   ¿Lista de Dx. diferenciales…?
Plan diagnóstico	EL diagnóstico más probable para iniciar tratamiento o proseguir con mas estudios	Interpretar pruebas diagnósticas: Probabilidad pre-post; S, E, VP(+/-),
Justificación diagnóstica	Defensa del / los diagnósticos más probables usando MBE	Contra el error e incertidumbre: ·   Practicar múltiples casos ·   Capacitarse ·   Perseverancia-flexibilidad ·   Reconocer errores cognitivos ·   Recibir retroalimentación
Manejo y tratamiento	Justificación del tratamiento, Evaluar pronóstico, prevención, paliación, mejoras de la calidad de vida	Respetar preferencias del paciente, costo-eficacia

Daniel M y cols.  (Clinical Reasoning Assessment Methods: A Scoping Review and Practical Guidance. Academic Medicine, Vol. 94, No. 6 / June 2019)

Con el propósito de mejorar la integración de conocimientos clínicos previos para un mejor desarrollo del RC, puede ser útil la siguiente estrategia organizativa en un escenario clínico:

ü El estudiante explica su propio proceso de pensamiento a partir de la información escrita en la HC: caso en ambiente clínico, consultorio, sala, emergencias.

ü El estudiante realiza un reporte verbal estructurado en el que ordena qué incluir y que no; un listado de problemas y da el contenido del plan de evaluación del paciente. 

ü El docente realiza observación directa atenta sobre su habilidad para razonar y dar una conclusión

ü El docente retroalimenta el proceso de pensamiento del estudiante

ü El docente explica su propio proceso de pensamiento y como arriba a una conclusión

ü El docente realiza preguntas al estudiante para promover el razonamiento

¿…Que significa razonamiento clínico (RC) durante los trabajos prácticos…?

 Es posible (transitorio, dinámico) diagramar “como es” que realizamos el RC en la práctica clínica diaria. Para esto es conveniente y oportuno recordar que tanto docentes y estudiantes debemos estar de acuerdo en compartir el concepto y la definición acerca de qué significa RC -también conocido como “juicio clínico”-. 

El RC agrupa diferentes procesos cognitivos y debería ser un término de gran ayuda cuando declaramos “no entender el cuadro, no razonar apropiadamente”

El RC es principalmente una habilidad que incluye varios componentes como resultado de múltiples investigaciones cuali-cuantitativas en el campo de las ciencias neurocognitivas y de la psicología cognitiva. 

Para el propósito de analizar el RC y sus componentes, algunos de ellos son resultados de observaciones descriptivas extraídas de nuestra experiencia luego de la evaluación formativa de estudiantes en etapa clínica. (Evaluación formativa con mini-CEX)

El RC es un constructo (concepto) complejo, multifacético y es una competencia central en la etapa clínica del estudiante que guiará nuestro comportamiento profesional hacia práctica clínica efectiva. El RC puede ser definido como una “habilidad, proceso o resultado donde los clínicos observan, obtienen información para el diagnóstico y tratamiento del paciente”. (Gruppen LD. Clinical reasoning West J Emerg Med. 2017)

El RC también implica operaciones cognitivas conscientes e inconscientes que interactúan con factores contextuales como las circunstancias únicas del paciente y preferencias y características del ambiente de práctica (consultorio, sala, emergencias). (Daniel M, et al. 2019. Clinical reasoning assessment methods: a scoping review and practical guidance Acad Med. 2019).

En la complejidad funcional de nuestro cerebro, ciertamente uno debería encontrar (idealmente) la mejor forma de comprensión acerca de cómo realiza su propio RC, en principio algo muy subjetivo, para dar inicio a una mejor identificación de como interactúan (modo mecanístico) las múltiples variables (componentes) que pueden conducir a un diagnóstico probable para intentar resolver un problema en una complicada maquinaria biológica. 

La clave de adherencia y promoción del RC puede estar en su comprensión, perseverancia y flexibilidad en su evolución y en el entrenamiento práctico continuo de este dominio.