Esquema para afianzar el razonamiento clínico (RC) en medicina

   La psicología cognitiva ha contribuido marcadamente en la teoría de las decisiones médicas en la práctica clínica real sin que hasta el momento se haya podido desarrollar un método consistente en la decisión médica. 

   Se debe remarcar que no existe una dicotomía definitiva entre los enfoques (1 y 2) intuitivos y analíticos del RC, sino un continuum cognitivo complementario para la toma de decisiones.

Crosskerry P. A Universal Model of Diagnostic Reasoning. Acad Med. 2009; 84:1022–1028. (adaptado) 

Se concibe el RC como un proceso que incluye la integración del conocimiento del médico con la información inicial del paciente para formar una representación de caso del problema y lograr un diagnóstico correcto. El médico utiliza esta representación del problema para guiar la adquisición de información adicional y luego, sobre la base de esta información, revisa la representación del problema. Repite el ciclo de recopilación de información - revisión de la representación hasta alcanzar un umbral de confianza en esa representación para apoyar un diagnóstico final correcto y / o plan de acciones.

Probablemente para un estudiante con un perfil mas (ansioso) inquieto resulte eficaz utilizar el el enfoque de RC 1 (heurístico-intuitivo-asociativo), en cambio si un estudiante busca controlar la ansiedad con diferentes estrategias con el objetivo de lograr un mayor nivel de comprensión de la información obtenida quizás le resulte mas eficaz aplicar el enfoque 2 (sistemático-analítico-metacognitivo); no obstante no hay un enfoque único de RC por lo que se recomienda ejercitar ambos enfoques atendiendo cada condición clínica particular. 

Este último enfoque es muy probable ya que la “teoría dual” -enfoque intuitivo o analítico- no explica el procesamiento de la información (base del análisis y la intuición) y está basada en atributos cognitivos analíticos e intuitivos; sin una instrucción sobre el pensamiento analítico o intuitivo siendo solo un marco general. En cambio la “teoría del continuo cognitivo” describió las características de los procesos cognitivos y su correlación en un continuo con las características de la tarea. (Shahram Yazdani Sh, Abardeh M. Five decades of research and theorization on clinical reasoning: a critical review. Advances in Medical Education and Practice 2019:10 703–716). 

Un notable trabajo con resonancia magnética funcional que incluyó a 17 médicos neurólogos tuvo como objetivo analizar diferencias en correlato neural evaluando los enfoques 1 y 2 mediante resolución casos clínicos simples y ambiguos. Se observaron diferencias en el tiempo de procesamiento, la precisión del diagnóstico y la conectividad neuronal entre áreas con un mayor grado de procesamiento cognitivo controlado. Principalmente con el enfoque tipo 2, analítico, una mayor conectividad entre nodos clave en redes relevantes (corteza frontal, parietal y temporal). Estos pueden ser la base de la detección de incertidumbre, generación de hipótesis y posteriores revisiones de un diagnóstico provisional. 

Esto significa que el médico anticipa un diagnóstico final creando primero un diagnóstico provisional temprano. Cuando la información del caso posterior es inconsistente o no concluyente con este diagnóstico provisional, el cerebro se involucra en un procesamiento controlado más elaborado para comparar e integrar la información presentada externamente al conocimiento de la memoria. Podría ser que la piedra angular del razonamiento experto radica en la mejora de la comunicación neuronal, necesaria para revisar dinámicamente un diagnóstico provisional durante la recopilación de información clínica ambigua y posiblemente contradictoria. (van den Berg y col. ¿…pensamiento clínico intuitivo o analítico en casos ambiguos….? Brian communications.)

Otros enfoques del razonamiento clínico (RC) como el RC inductivo y deductivo (cognitivismo) también aplican en la práctica clínica diaria dependiendo de las características y los recursos clínicos disponibles para resolver problemas.

Enfoque inductivo: Basado en datos, que es una forma de encontrar posibles resultados basados en reglas detectadas a partir de hechos indudables. Por lo tanto, si hay muchos datos disponibles y una hipótesis de salida, entonces es efectivo utilizar un enfoque inductivo para descubrir soluciones o hallazgos inesperados e interesantes.

Un enfoque inductivo permite llegar directamente a conclusiones a través de un razonamiento completo que implica los siguientes procedimientos: 1) reconocer, 2) seleccionar, 3) actuar. Un enfoque inductivo es útil al analizar un conjunto o sistema de datos no estructurados. Es efectivo para tareas exploratorias de planificación, diseño, monitoreo de procesos.

Enfoque deductivo: Determina primero un objetivo, luego encuentra una base como información y reglas. Revisa hacia atrás para eliminar gradualmente cosas innecesarias para lograr el objetivo.

Si la hipótesis necesita encontrar hechos de apoyo a partir de los datos, entonces un enfoque deductivo sería efectivo. Esto implica que un enfoque deductivo es más apropiado para identificar causas en un sistema está bien estructurado con relaciones entre los componentes claramente presentes. Es más útil para tareas de diagnóstico y clasificación. 

Componentes	Razonamiento inductivo	Razonamiento deductivo
Procesamiento de información	Abajo - arriba	Arriba - abajo
Dirección del razonamiento	Hacia adelante	Hacia atrás
Estrategia de proceso de datos	Impulsado por datos	Motivado por metas
Tipo de datos apropiados	Datos no estructurados	Datos bien estructurados
Tipo de tareas apropiadas	Trabajo exploratorio	Trabajo de clasificación y diagnóstico
Cómo llega a concluir	Colecta evidencias y construye un principio general:  caso específicoàprincipio general	Elabora hipótesis y logra una conclusión lógica: hipótesisàcasos
Validez de la conclusión	La conclusión puede ser falsa aún con premisas verdaderas	La conclusión no puede ser falsa si las premisas son verdaderas
Habilidad requerida	Capacidad para reconocer patrones y conexiones significativas	Capacidad de razonamiento lógico.
Propósito del razonamiento	Formación de hipótesis y teorías	Predicción de consecuencias

Características y diferencias del proceso de RC inductivo y deductivo. 

(Shin H. Reasoning processes in clinical reasoning. J Med Educ 2019 Dec; 31(4): 299-308.)

¿…Qué componentes y recomendaciones debo tener en cuenta para realizar una historia clínica (razonable)…?

 Es importante reconocer los diferentes componentes del razonamiento clínico (RC) los que pueden ser descriptos e identificados en la HC como sigue: 

Componentes	Definición	Recomendaciones
Obtener información	Proceso fundamental para generar / refinar hipótesis de trabajo Implica desarrollar una HC completa, exámen físico satisfactorio, integrar hallazgos clínicos, bioquímica e imágenes. Muy importante es la representación de sus conocimientos: flujogramas o esquemas acerca de la enfermedad.	Definición e importancia del RC Habilidad para comunicarse Interrogatorio efectivo Epidemiología y probabilidad clínica del problema Consolidar conocimientos (previos y nuevos) básicos y clínicos. Síntetizar
Generación de hipótesis	Procesos analítico y no analítico para intentar encontrar enfermedades que expliquen los hallazgos clínicos. Se activan conocimientos previos y representaciones de la enfermedad que generan dudas y mas hipótesis	Practicar preguntas que conducen a hipótesis. Elaborar información e intentar auto explicarse
Representación del problema	Una representación mental dinámica de los aspectos clínicos, biopsicosociales, resumidos en hallazgos claves	Organizar conocimientos: Hacer mapa conceptual, flujogramas, Esquemas representativos Listar problemas
Diagnóstico diferencial (aprendizaje por contraste)	Un listado ordenado de hipótesis diagnósticas categorizadas acorde a la emergencia del cuadro clínico	Practicar reflexión guiada: ·   Qué evidencia hay..? ·   Que otra cosa podría ser..? ·   ¿Lista de Dx. diferenciales…?
Plan diagnóstico	EL diagnóstico más probable para iniciar tratamiento o proseguir con mas estudios	Interpretar pruebas diagnósticas: Probabilidad pre-post; S, E, VP(+/-),
Justificación diagnóstica	Defensa del / los diagnósticos más probables usando MBE	Contra el error e incertidumbre: ·   Practicar múltiples casos ·   Capacitarse ·   Perseverancia-flexibilidad ·   Reconocer errores cognitivos ·   Recibir retroalimentación
Manejo y tratamiento	Justificación del tratamiento, Evaluar pronóstico, prevención, paliación, mejoras de la calidad de vida	Respetar preferencias del paciente, costo-eficacia

Daniel M y cols.  (Clinical Reasoning Assessment Methods: A Scoping Review and Practical Guidance. Academic Medicine, Vol. 94, No. 6 / June 2019)

Con el propósito de mejorar la integración de conocimientos clínicos previos para un mejor desarrollo del RC, puede ser útil la siguiente estrategia organizativa en un escenario clínico:

ü El estudiante explica su propio proceso de pensamiento a partir de la información escrita en la HC: caso en ambiente clínico, consultorio, sala, emergencias.

ü El estudiante realiza un reporte verbal estructurado en el que ordena qué incluir y que no; un listado de problemas y da el contenido del plan de evaluación del paciente. 

ü El docente realiza observación directa atenta sobre su habilidad para razonar y dar una conclusión

ü El docente retroalimenta el proceso de pensamiento del estudiante

ü El docente explica su propio proceso de pensamiento y como arriba a una conclusión

ü El docente realiza preguntas al estudiante para promover el razonamiento

¿…Que significa razonamiento clínico (RC) durante los trabajos prácticos…?

 Es posible (transitorio, dinámico) diagramar “como es” que realizamos el RC en la práctica clínica diaria. Para esto es conveniente y oportuno recordar que tanto docentes y estudiantes debemos estar de acuerdo en compartir el concepto y la definición acerca de qué significa RC -también conocido como “juicio clínico”-. 

El RC agrupa diferentes procesos cognitivos y debería ser un término de gran ayuda cuando declaramos “no entender el cuadro, no razonar apropiadamente”

El RC es principalmente una habilidad que incluye varios componentes como resultado de múltiples investigaciones cuali-cuantitativas en el campo de las ciencias neurocognitivas y de la psicología cognitiva. 

Para el propósito de analizar el RC y sus componentes, algunos de ellos son resultados de observaciones descriptivas extraídas de nuestra experiencia luego de la evaluación formativa de estudiantes en etapa clínica. (Evaluación formativa con mini-CEX)

El RC es un constructo (concepto) complejo, multifacético y es una competencia central en la etapa clínica del estudiante que guiará nuestro comportamiento profesional hacia práctica clínica efectiva. El RC puede ser definido como una “habilidad, proceso o resultado donde los clínicos observan, obtienen información para el diagnóstico y tratamiento del paciente”. (Gruppen LD. Clinical reasoning West J Emerg Med. 2017)

El RC también implica operaciones cognitivas conscientes e inconscientes que interactúan con factores contextuales como las circunstancias únicas del paciente y preferencias y características del ambiente de práctica (consultorio, sala, emergencias). (Daniel M, et al. 2019. Clinical reasoning assessment methods: a scoping review and practical guidance Acad Med. 2019).

En la complejidad funcional de nuestro cerebro, ciertamente uno debería encontrar (idealmente) la mejor forma de comprensión acerca de cómo realiza su propio RC, en principio algo muy subjetivo, para dar inicio a una mejor identificación de como interactúan (modo mecanístico) las múltiples variables (componentes) que pueden conducir a un diagnóstico probable para intentar resolver un problema en una complicada maquinaria biológica. 

La clave de adherencia y promoción del RC puede estar en su comprensión, perseverancia y flexibilidad en su evolución y en el entrenamiento práctico continuo de este dominio.

Conocimientos clínicos previos y razonamiento clínico en estudiantes de clínica médica

 ¿…Cómo puedo obtener y mejorar mi conocimiento clínico en los trabajos prácticos (TP)…?

El conocimiento clínico previo de cada alumno durante cada encuentro clínico resultó ser un factor que influenció el rendimiento clínico. Las diferencias de puntajes en los encuentros con diferentes casos clínicos pueden ser explicados por discrepancias de niveles de conocimientos previos entre estudiantes (recordar información relevante, seleccionarla, diagnósticos diferenciales como hipótesis). 

Estos resultados descriptivos fueron extraídos de la experiencia de evaluación formativa con mini-CEX en nuestra institución. (mini-CEX: Evaluación formativa de competencias en estudiantes de medicina – U.N.NE.)

Cuando iniciamos los TP de clínica con frecuencia aparece un escenario en el que razonar con la información que refiere el paciente y analizar la valoración clínica realizada, usualmente nos resulta estresante. Esto puede generar ansiedad y sus consecuencias que afectan el proceso de aprendizaje y evaluación. Esto implica que hay que controlar siempre factores como las emociones, la motivación y la autodeterminación ya que se encuentran en interacción permanente con distintos resultados en el rendimiento clínico. (emoción y motivación en estudiantes de clínica)

Esto es importante reconocer porque en la etapa clínica se sucederán distintas fases de aprendizaje significativo creciente, acorde a cada nivel de instrucción que transcurren de menor a mayor nivel de complejidad y de confiabilidad, apropiado para cada tarea.

Existen formas de incorporar y mejorar los conocimientos clínicos comenzando por encontrar estrategias que activen la fuente de motivación -interna y externa- y, como siempre, perseverar en el estudio y la práctica para brindar la mejor calidad de atención y seguridad a nuestros pacientes

La historia clínica escrita o electrónica es la principal fuente de información médica para el diagnóstico médico. Es fundamental practicar la comunicación médico-paciente, representar objetivamente el mapa de ideas que se van presentando a medida que realizaos la semiología – no solo VOLUMEN de información sino ORGANIZACIÓN EFECTIVA-, luego sintetizar el cuadro en función de signos-síntomas principales para COMPARAR contra UN PATRON reconocido (o no, según la experiencia) en un marco de presunción diagnóstica y luego la posible resolución terapéutica basada en evidencia.