Esquema para afianzar el razonamiento clínico (RC) en medicina

   La psicología cognitiva ha contribuido marcadamente en la teoría de las decisiones médicas en la práctica clínica real sin que hasta el momento se haya podido desarrollar un método consistente en la decisión médica. 

   Se debe remarcar que no existe una dicotomía definitiva entre los enfoques (1 y 2) intuitivos y analíticos del RC, sino un continuum cognitivo complementario para la toma de decisiones.

Crosskerry P. A Universal Model of Diagnostic Reasoning. Acad Med. 2009; 84:1022–1028. (adaptado) 

Se concibe el RC como un proceso que incluye la integración del conocimiento del médico con la información inicial del paciente para formar una representación de caso del problema y lograr un diagnóstico correcto. El médico utiliza esta representación del problema para guiar la adquisición de información adicional y luego, sobre la base de esta información, revisa la representación del problema. Repite el ciclo de recopilación de información - revisión de la representación hasta alcanzar un umbral de confianza en esa representación para apoyar un diagnóstico final correcto y / o plan de acciones.

Probablemente para un estudiante con un perfil mas (ansioso) inquieto resulte eficaz utilizar el el enfoque de RC 1 (heurístico-intuitivo-asociativo), en cambio si un estudiante busca controlar la ansiedad con diferentes estrategias con el objetivo de lograr un mayor nivel de comprensión de la información obtenida quizás le resulte mas eficaz aplicar el enfoque 2 (sistemático-analítico-metacognitivo); no obstante no hay un enfoque único de RC por lo que se recomienda ejercitar ambos enfoques atendiendo cada condición clínica particular. 

Este último enfoque es muy probable ya que la “teoría dual” -enfoque intuitivo o analítico- no explica el procesamiento de la información (base del análisis y la intuición) y está basada en atributos cognitivos analíticos e intuitivos; sin una instrucción sobre el pensamiento analítico o intuitivo siendo solo un marco general. En cambio la “teoría del continuo cognitivo” describió las características de los procesos cognitivos y su correlación en un continuo con las características de la tarea. (Shahram Yazdani Sh, Abardeh M. Five decades of research and theorization on clinical reasoning: a critical review. Advances in Medical Education and Practice 2019:10 703–716). 

Un notable trabajo con resonancia magnética funcional que incluyó a 17 médicos neurólogos tuvo como objetivo analizar diferencias en correlato neural evaluando los enfoques 1 y 2 mediante resolución casos clínicos simples y ambiguos. Se observaron diferencias en el tiempo de procesamiento, la precisión del diagnóstico y la conectividad neuronal entre áreas con un mayor grado de procesamiento cognitivo controlado. Principalmente con el enfoque tipo 2, analítico, una mayor conectividad entre nodos clave en redes relevantes (corteza frontal, parietal y temporal). Estos pueden ser la base de la detección de incertidumbre, generación de hipótesis y posteriores revisiones de un diagnóstico provisional. 

Esto significa que el médico anticipa un diagnóstico final creando primero un diagnóstico provisional temprano. Cuando la información del caso posterior es inconsistente o no concluyente con este diagnóstico provisional, el cerebro se involucra en un procesamiento controlado más elaborado para comparar e integrar la información presentada externamente al conocimiento de la memoria. Podría ser que la piedra angular del razonamiento experto radica en la mejora de la comunicación neuronal, necesaria para revisar dinámicamente un diagnóstico provisional durante la recopilación de información clínica ambigua y posiblemente contradictoria. (van den Berg y col. ¿…pensamiento clínico intuitivo o analítico en casos ambiguos….? Brian communications.)

Otros enfoques del razonamiento clínico (RC) como el RC inductivo y deductivo (cognitivismo) también aplican en la práctica clínica diaria dependiendo de las características y los recursos clínicos disponibles para resolver problemas.

Enfoque inductivo: Basado en datos, que es una forma de encontrar posibles resultados basados en reglas detectadas a partir de hechos indudables. Por lo tanto, si hay muchos datos disponibles y una hipótesis de salida, entonces es efectivo utilizar un enfoque inductivo para descubrir soluciones o hallazgos inesperados e interesantes.

Un enfoque inductivo permite llegar directamente a conclusiones a través de un razonamiento completo que implica los siguientes procedimientos: 1) reconocer, 2) seleccionar, 3) actuar. Un enfoque inductivo es útil al analizar un conjunto o sistema de datos no estructurados. Es efectivo para tareas exploratorias de planificación, diseño, monitoreo de procesos.

Enfoque deductivo: Determina primero un objetivo, luego encuentra una base como información y reglas. Revisa hacia atrás para eliminar gradualmente cosas innecesarias para lograr el objetivo.

Si la hipótesis necesita encontrar hechos de apoyo a partir de los datos, entonces un enfoque deductivo sería efectivo. Esto implica que un enfoque deductivo es más apropiado para identificar causas en un sistema está bien estructurado con relaciones entre los componentes claramente presentes. Es más útil para tareas de diagnóstico y clasificación. 

Componentes	Razonamiento inductivo	Razonamiento deductivo
Procesamiento de información	Abajo - arriba	Arriba - abajo
Dirección del razonamiento	Hacia adelante	Hacia atrás
Estrategia de proceso de datos	Impulsado por datos	Motivado por metas
Tipo de datos apropiados	Datos no estructurados	Datos bien estructurados
Tipo de tareas apropiadas	Trabajo exploratorio	Trabajo de clasificación y diagnóstico
Cómo llega a concluir	Colecta evidencias y construye un principio general:  caso específicoàprincipio general	Elabora hipótesis y logra una conclusión lógica: hipótesisàcasos
Validez de la conclusión	La conclusión puede ser falsa aún con premisas verdaderas	La conclusión no puede ser falsa si las premisas son verdaderas
Habilidad requerida	Capacidad para reconocer patrones y conexiones significativas	Capacidad de razonamiento lógico.
Propósito del razonamiento	Formación de hipótesis y teorías	Predicción de consecuencias

Características y diferencias del proceso de RC inductivo y deductivo. 

(Shin H. Reasoning processes in clinical reasoning. J Med Educ 2019 Dec; 31(4): 299-308.)