Aceptación transcultural del mini-CEX

EL mini-CEX es una herramienta de evaluación formativa utilizada en la etapa de grado y posgrado de carreras de salud. Es un instrumento de evaluación formativa de competencias frente a paciente reales, válido y confiable, con gran aplicabilidad y aceptabilidad entre estudiantes y docentes en el campo de la salud. 

Dos variables en su estructura caracterizan la fortaleza al mini-CEX, la observación directa y la retroalimentación constructiva. En un marco teórico se cuestiona la aceptabilidad de la herramienta tanto por estudiantes como docentes ya que el grado de aceptación podría estar influenciado por diferentes contextos. (The use of mini-CEX in UK foundation training six years following its introduction)

La experiencia educativa transcultural realizada por el grupo docente de Suhoyo y cols. (Aplicación del mini-CEX en Indonesia) es la primera en demostrar que los conceptos educacionales desarrollados y aplicados en educación médica de grado en el hemisferio occidental pueden ser adaptados con gran aceptabilidad entre estudiantes y docentes de medicina en un país asiático con diferente contexto cultural. Se evaluó mediante un cuestionario de percepción sobre su factibilidad, el impacto educacional y el desarrollo profesional, luego de aplicar esta herramienta importando todos los componentes de educación médica occidental, por ejemplo, el desarrollo de cada constructo, la construcción de los descriptores de cada habilidad / dominio en sus respectivas dimensiones.  

Hubo elevada tasa de respondedores estudiantes y en menor proporción de docentes evaluadores, ambos con alto grado de apreciación/aceptabilidad del mini-CEX.  

Aunque es la primera experiencia de evaluación formativa transcultural realizada en una facultad de medicina de solo un país; esto puede no ser reflejo de los países vecinos de la región. También es importante que se aplique en distintos departamentos de la carrera de medicina analizando factores que permitan interpretar su generalizabilidad.

Resulta interesante destacar dos aspectos entre los resultados: 1) Los conceptos educacionales que dieron base al del mini-CEX fueron desarrollados y provenían de países en el hemisferio occidental, 2) la aceptabilidad del instrumento fue muy elevada en la facultad de medicina de Indonesia con una obvia diferencia intercultural; ambas observaciones podrían no haber contribuido sinérgicamente. Todo lo contrario, la apreciación favorable fue muy alta, siendo concordante con los resultados altamente satisfactorios con la aplicación del mini-CEX en estudiantes en período clínico de nuestra facultad de medicina de la U.N.NE. (Descripción de la fiabilidad, factibilidad y aceptabilidad del mini-CEX en la evaluación de competencias clínicas de alumnos de medicina). En este estudio hubo una aceptabilidad moderada a alta para estudiantes y de grado intermedio para los docentes evaluadores (mayor dispersión); los que fueron superiores a los reportados por otros autores. Esto podría reflejar el grado de adherencia al significado del concepto de evaluación auténtica como es el caso del mini-CEX. La aceptabilidad encontrada resulta de gran importancia para la implementación sostenida y por ende su factibilidad

En el cuestionario de percepción realizado por los estudiantes en el trabajo de Suhoyo, hubiera sido muy interesante incluir en el ítem B -impacto sobre el aprendizaje- un interrogante acerca si le resulto mas cómodo recibir una retroalimentación escrita específica de alta calidad en el formulario (incluso dicotomizar contra retroalimentación solamente verbal), ya que es la modalidad mas aceptada en nuestro medio. En este mismo sentido, conocer la aceptabilidad sobre la cantidad de mini-CEXs realizados en la programación de la asignatura también es otra variable (confiabilidad) determinante del éxito de la herramienta de evaluación. 

INVITACIÓN - ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA

  Estimados colegas, con gran satisfacción y agrado los invito muy cordialmente a participar de un sencillo encuentro para conmemorar el 30º aniversario de nuestro Servicio de Cardiología y Laboratorio de Ecocardiografía Doppler -CardioLlano- del Hospital Regional Universitario Angela Iglesia de Llano.

  También participaran expertos sobre la salud mental que nos ayudaran con nuestros pacientes y las relaciones interprofesionales hospitalarias en tiempos de pandemia.

  Ante la desafiante crisis sanitaria mundial por la pandemia CoViD19 que estamos viviendo, esperamos contar con su valiosa participación en la reunión y recordar cuidarnos entre todos.

  Reciban un cordial saludo, atentamente.

Accede al link actualizado:

 Trayectoria Servicio de Cardiología Hospital Llano o copiar/pegar en navegador. 

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Jose Gómez

Jefe del Servicio de Cardiología

Hospital Llano

Corrientes, Argentina.

Fecha: Jueves 28 de mayo de 2020 - 20 hs.

Información: jgomez684@gmail.com 

Institucional-Hospital Llano:  http://www.hospital-llano.org/

Blog CardioLlano: http://cardiollano.blogspot.com/

Blog Cardiollano Educativo:  http://educadistacorrientes.blogspot.com/

Sala y Chat zoom: www.zoom.us

SERVICIO DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL LLANO

La necesidad de entrenamiento docente en la entrega de retroalimentación escrita en el mini-CEX para estudiantes de medicina

  El siguiente artículo Soemantri y cols. resaltan la importancia de entregar retroalimentación escrita (RA) a los estudiantes de medicina. La categorización de la 1.427 formularios RA escrita (mayormente cursado de clínica) se realizó acorde al esquema de Holmboe y las sugerencias docentes para el plan de mejora del estudiante fueron generales, específicas y sin RA.

  

Un 65% de los docentes entregó RA general, de estos solo un 38% dieron sugerencias como plan de mejora, un 15% no dieron RA escrita de ninguna categoría. Hubo una asociación inversa entre la mayor complejidad del caso clínico y la escasa entrega de RA escrita por parte de los docentes evaluadores. La entrega de RA escrita fue más frecuente entre docentes evaluadores de la especialidad de medicina general quienes entregaron sugerencias específicas de mejoras a los estudiantes. No se observó una relación significativa entre la RA entregada y el rendimiento del estudiante en cada dominio, a su vez los que tenían un puntaje mas elevado en algún dominio recibieron menos RA específica.

  Concluyeron que la RA escrita entregada fue muy general y poco específica. Observaron también la necesidad de entrenamiento docente en la entrega de RA escrita en el formulario de mini-CEX

  En nuestra experiencia (Medicina II, Área de Clínica Médica), la RA entregada por docentes evaluadores fue del 20%, menos de la mitad de estos recibieron RA escrita específica. El mini-CEX es una herramienta útil en la evaluación formativa del estudiante de medicina, al mismo tiempo estos resultados también identifican la fuerte necesidad de entrenamiento continuo para docentes a través de talleres de capacitación en RA escrita desarrollados en nuestra asignatura.

  La entrega de RA escrita debe ser focalizada, concreta e inmediata. En aquellos en los que se detectó alguna o varias deficiencias deben recibir RA escrita (cognitiva y sobre los resultados);  incluso, también en aquellos que tuvieron un muy buen rendimiento clínico deben recibir RA escrita para fortalecer su práctica y a modo de acompañamiento en el trayecto clínico.

José Gómez

Taxonomía para el nivel de retroalimentación en la evaluación formativa con mini-CEX

La evaluación formativa determina el grado de avance de un estudiante en sus objetivos de aprendizaje, con el propósito de subsanar los déficits (errores) que se detecten en ese momento. (no es coercitiva, aprobar o reprobar). La evaluación formativa promueve el aprendizaje autorregulado del estudiante.

El mini-CEX es una herramienta de evaluación formativa reducida (15-20´) que evalúa en el nivel hacer del estudiante y es utilizada en forma creciente en la etapa de grado en el campo de la salud.

Esta herramienta se basa en la observación directa y en la retroalimentación (RA) que se establece entre el estudiante y el docente evaluador durante un encuentro clínico con el objetivo de revisar las cosas que se hicieron, las que no se hicieron, las que pueden ser mejoradas y un breve plan de acción acordado con el estudiante a fin de mejorar su rendimiento clínico. Esto fomenta la motivación extrínseca e intrínseca del estudiante y mejora las habilidades de comunicación y comportamiento profesional. (Boehler M. An investigation of medical student reactions to feedback: a Randomized Controlled Trial. Medical Education 2006; 40: 746-9)

Sin embargo, la RA tiene aspectos en su desarrollo que impactan en su confiabilidad. Algunos de ellos se remiten a la escasa o nula entrega de RA escrita por parte del docente, la falta entrenamiento acerca de cómo entregar RA y la ausencia de estrategias claras que permitan organizar la información de RA obtenida en el encuentro clínico. Dado que se entregar RA requiere información escrita en papel impreso o en formato electrónico, la misma es información cualitativa que debe ser organizada en forma estratégica y eficaz para una interpretación y evaluación coherente. Es decir, bajar la información de RA cualitativa puede ser tediosa ya que requiere descripción, análisis e interpretación de lo que escribió el docente evaluador, si bien existen programas que analizan las palabras claves (codificadas) y agrupan resultados, la evaluación final la tendrá que realizar el docente evaluador.

En una experiencia reciente con mini-CEX en estudiantes de cuarto año se aplicó una taxonomía para el nivel de RA entregada por los docentes evaluadores (Moore K, The Clinical Teacher; 2017). La clasificación de RA utilizada se estableció en cuatro grupos: 1-Sin comentarios; 2- Comentarios generales; 3-Comentario puntual, concreto; 4-Puntos claros con consecuencias identificadas. Cada uno de estos grupos fueron atravesados por las columnas: A-Aspectos bien ejecutados; B-Áreas a desarrollar/mejorar; C-Plan de acción acordado.  Con ésta clasificación los comentarios en orden decreciente fueron los aspectos bien ejecutados, luego las áreas en la que el estudiante debe trabajar y por último las acciones acordadas con el estudiante.

Esta clasificación simple y práctica, si se la tiene presente puede resultar útil para comprender la importancia de la RA constructiva, respetuosa y significativa entregada por el docente evaluador que acompaña / orienta al estudiante.

Existen varias estrategias para dar RA, algunas más cortas otras más largas (Santen S. Michigan 2014. Emergency Medicine) pero siempre habrá que analizar, interpretar y evaluar que se intentó decir en la conversación de RA y principalmente si funcionó en términos de cambio de comportamiento del estudiante y como reforzamiento de su aprendizaje autorregulado.

Puede resultar laborioso entregar RA (escrita), la RA puede fallar, pero si no entregamos RA puede ser riesgoso al exponer al estudiante a asumir que todo está bien o a interpretaciones inconclusas de su rendimiento. (Hargreaves D. On-the-job training for physicians. London: Royal Society of Medicine Press, 1997).

Así, como todas las medidas del efecto o intervención educativa a partir de datos cualitativos como la RA conllevan una carga de subjetividad, éstas pueden ser útiles para emprender acciones o para nuevos enfoques teóricos, pero sigue siendo un aspecto debatido en la evaluación formativa con mini-CEX.

José Gómez

La emoción y la motivación en alumnos de medicina

Las expectativas que tienen los alumnos con respecto al plan de estudios de la carrera de medicina son de suma importancia. En el campo de la medicina, las estrategias de enseñanza, aprendizaje, evaluación y gestión del conocimiento son revisadas continuamente a fin de detectar las mejores estrategias que permitan alcanzar las competencias profesionales. En la etapa clínica, el alumno debe ensayar conductas adaptativas (o no) frente a un conjunto de métodos y técnicas exigidas en ambiente hospitalario que involucran una gran cantidad de conocimientos y tienen como trasfondo teorías académicas.

En esta etapa es donde se pueden observar colisiones de técnicas, estrategias y métodos docentes que pueden confundir al alumno. Uno de los aspectos principales para el aprendizaje (profundo) del alumno en etapa clínica es que pueda reconocer estrategias en las que se estimula el valor y el control sobre lo que aprende. Uno de los factores en creciente desarrollo es el manejo de las emociones (positivas y negativas) que afectan el aprendizaje y rendimiento. El rol que juega el entendimiento de la emociones es muy importante.

La educación médica basada en competencias enfatiza la trayectoria del alumno, el aprendizaje autodirigido y la práctica reflexiva, la evaluación y retroalimentación. De modo que se puede considerar que las emociones, la motivación y la autodeterminación se encuentran en interacción permanente con distintos resultados en el rendimiento del alumno.

Se puede definir a la emoción como un cambio psicofisiológico agudo, intenso y típicamente breve que resulta de una respuesta a una situación significativa en el entorno del individuo (involucran procesos afectivos, cognitivos, fisiológicos, motivacional y componentes expresivos). Por ejemplo, la ansiedad del alumno de medicina sobre una tarea clínica desafiante podría estar compuesta de sentimientos nerviosos (afectivos), preocupación por no desempeñarse bien (cognitiva), disminución del tono simpático y parasimpático (fisiológico), deseo de escapar de la situación estresante (motivacional) y expresiones faciales preocupantes (expresivo).

Estas emociones influencian la motivación (intrínseca y extrínseca) que afectará el rendimiento clínico del alumno. Las distintas emociones pueden ser: Esperanza, desesperanza, preocupación, alivio, disfrutar, aburrimiento, frustración, ira, ansiedad.

Hoy se promueve abandonar el modelo de pensamiento académico frío y comenzar a considerar la emoción y la motivación como factores fundamentales en el aprendizaje y el rendimiento clínico. Así, las emociones placenteras producirán efectos adaptativos sobre el aprendizaje y el rendimiento; mientras que emociones negativas pueden producir cambios psicofisiológicos no adaptativos que someterán al aprendiz al desarrollo de conductas y comportamientos indeseables en su competencia profesional 

En este contexto se postula la teoría del control y valor donde las emociones de logro (de actividades o de resultados) están determinadas por la evaluación cognitiva del control y el valor de un individuo. Emoción, pensamiento, aprendizaje y rendimiento como una conducta humana adaptativa en interacción constante con el ambiente. Es el docente quien debe crear ambiente de aprendizaje clínico para influenciar en los alumnos emociones de logro. 

Además, la retroalimentación verbal y escrita entregada al alumno acerca del rendimiento en el lugar de trabajo resulta en una de las mejores prácticas docentes para fomentar su motivación intrínseca y extrínseca. Esta debe ser concreta y específica atendiendo las emociones de logro con valencia positiva para potenciar el desarrollo de sus competencias profesionales (mini-CEX). El ciclo motivacional comienza identificando necesidades de aprendizaje que estimulan la conducción de su propio aprendizaje que producen resultados que satisfacen las necesidades (Morrison R. Motivation in Teaching and Learning. In: Peyton J, editor. Teaching and Learning in Medical Practice. 1998. p. 41-57).

El alumno puede pasar de un estado de amotivacion a un estado de motivación intrínseca cuando se estimula un nivel de internalización que le permite satisfacer necesidades básicas como la autonomía, competencia y conexión en las actividades o resultados. La teoría de la auto-determinación puede desempeñar un rol fundamental en el alcance de actividades y / o resultados; esto, sin embargo, requiere mayor evidencia del rendimiento clínico en el campo de la educación médica de grado que inevitablemente deberá tener en cuenta la compleja interacción que tendrán las emociones de logro.

José Gómez

Evaluación de habilidades para conducir la entrevista en alumnos de clínica médica y la oportunidad del mini-CEX

La comunicación entre personas es un complejo proceso que permite compartir las diferentes representaciones que tenemos de la vida. Pareciera relativamente simple pero la ausencia de habilidades de comunicación puede generar serias dificultades en el campo de salud. En cambio, el mejoramiento continuo de las habilidades de comunicación con el paciente mejora su grado de satisfacción con la atención y la adherencia al tratamiento, disminuye el estrés, la ansiedad y la necesidad de requerimiento de cuidados de salud.

Las competencias nucleares de comunicación médico paciente reconocidas como: comunicación con el paciente, comunicación con sus familiares, la comunicación intrapersonal, comunicación intra e interprofesionales, comunicación por diferentes vías y en situaciones especiales; son consideradas pilares fundamentales para que el alumno de medicina en etapa clínica alcance el máximo grado de competencia clínica para el ejercicio de la profesión médica. (Consenso experto iberoamericano sobre un core curriculum de competencias (resultados de aprendizaje) comunicacionales para estudiantes de grado de medicina).

Estas competencias comienzan lentamente a ser enseñadas y aprendidas y algunos de los resultados básicos de comunicación, citados entre varios, que el alumno debe alcanzar son:

·  Delimitar la estructura de la entrevista clínica: introducción, iniciar la entrevista, compartir información: obtenerla y ofrecerla, explicar, planificar, fijar seguimiento o cerrar la entrevista.

·     Reconocer que la comunicación produce mejora de resultados de la asistencia.

·  Conocer aspectos relevantes de la comunicación no verbal y la influencia para establecer una relación efectiva.

·  Relacionarse con el paciente de manera respetuosa teniendo en cuenta confidencialidad, privacidad, autonomía, respeto a valores y creencias.

Desde la compleja interrelación de éstas competencias nucleares si analizamos específicamente la competencia comunicación médico paciente podemos advertir que la evaluación formativa basada en la técnica de observación directa nos brinda una instancia valiosa para que el alumno mejore su relación con el paciente.

En la etapa clínica, la habilidad del alumno para comunicarse es fundamental en la competencia específica como la entrevista médica con pacientes reales. La comunicación médico paciente es compleja, multidimensional, y no existe una sola herramienta que puede evaluarla eficazmente principalmente por la gran variabilidad entre casos, entre docentes evaluadores y por el tiempo que consume. El consenso de Kalamazoo es un listado de ítems puede evaluar habilidades de comunicación médico paciente a modo de instrumento específico (Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement. Acad Med 2001; 76: 390-3)

Es así que la comunicación médico paciente puede ser enseñada, aprendida y evaluada (Yedidia MJ. Effect of communications training on medical student performance) por diferentes instrumentos con distintos grados de adecuación, por ejemplo se puede evaluar con: evaluaciones formativas, OSCE con enfoque comunicacional, videocasos, pacientes simulados, evaluación 360 grados, evaluación por pares, método MISCE, Instrumento de Kalamazoo, Formulario common ground, Formulario SEGUE, portfolios. Estos instrumentos fueron desarrollados con constructos y descriptores específicos para ésta competencia nuclear (formularios con múltiples áreas de evaluación, gran extensión y sin retroalimentación). 

No obstante, la evaluación de habilidades de comunicación del alumno puede realizarse, entre otras estrategias, con la observación directa y con escalas basadas en números o escalas de juicio global las que se encuentran incorporadas y disponibles en la herramienta de evaluación formativa como el mini-CEX.

Aunque el mini-CEX presenta buenas propiedades psicométricas no está descripto como herramienta para evaluar comunicación probablemente debido a su enfoque formativo mas global. A pesar de esto los descriptores originales para la competencia específica “entrevista médica” hacen referencia a la comunicación medico paciente y pueden ser evaluados en encuentros clínicos reales diarios un como componente necesario de la competencia comunicacional básica:

·    Habilidad del alumno para facilitar que el paciente explique lo que le pasa: Establece una relación de comunicación; Escucha activa (terapéutica) y observa cuidadosamente, usa un lenguaje plano, evita la jerga médica, mantiene su privacidad y confort.

·      Uso eficaz de las preguntas: No induce, usa preguntas con final abierto o cerrado apropiadamente, aclara preguntas y resume efectivamente.

·  Instrucciones precisas y adecuadas para obtener información: Obtiene información organizada y apropiada sobre la queja principal del paciente. Explora creencias y sentimientos del paciente.

·  Respuesta apropiada a las señales afectivas, verbal (oral), tono verbal (paraverbal) y no verbal: Calidad, volumen y tono de voz respetuoso, lenguaje corporal, contacto visual, expresión de emociones y actitudes, responde apropiadamente a las necesidades, expectativas, dolor y preocupaciones del paciente, identifica situaciones en la que la entrevista de un familiar es apropiada. Redacción clara y concisa.

Además, el mini-CEX como instrumento de evaluación formativa brinda retroalimentación como una forma de mejora del aprendizaje del alumno en el momento oportuno detectando debilidades y fortaleciendo sus habilidades para comunicarse apropiadamente con el paciente. Las competencias nucleares de comunicación médico paciente pueden ser evaluadas repetidamente al menos inicialmente a través de la “entrevista médica” del mini-CEX y aparenta estar bien encaminada. 

José Gómez

Enfoque global para el nivel de autonomía en la evaluación formativa en clínica

La escala numérica utilizada en el mini-CEX permite discriminar diferentes niveles de experiencia clínica. Para esto, los evaluadores realizan abstracciones utilizan conceptos y percepciones acerca del desempeño del alumno en situación de evaluación formativa con la herramienta mini-CEX. 

La instancia de evaluación formativa es primordial tanto en alumnos de grado como en residentes. Aun teniendo una gran sintonía respecto de lo que hay que observar en forma directa en el proceso de evaluación, siempre resulta difícil decidir cuándo un alumno se encuentra en condiciones para atender un paciente sin necesidad de supervisión clínica (directa o indirecta). Esto ocurre por varios factores, por ejemplo a la complejidad de la evaluación del rendimiento y a que el rendimiento clínico es contexto específico.  

Un enfoque diferente mejorador en cuanto a la escala de medición numérica permitió reconocer la necesidad de utilizar una escala de medición basada en un juicio global del evaluador (escala global con niveles de experiencia clínica y autonomía). (Crossley J. Medical Education 2011; 45: 560–569) En esta escala es fundamental el nivel de autonomía, como el nivel de independencia en el desempeño que puede lograr el alumno ya que puede determinar el grado de eficiencia adquirida en los distintos componentes de competencia clínica.

En la práctica docente clínica diaria se pueden reconocer factores que podrían otorgar mayor o menor autonomía en el alumno:

• Facilitan una mayor autonomía del alumno cuando el docente evaluador muestra respeto por el alumno; orienta, motiva y acompaña siempre considerando el nivel de experiencia exhibido por el alumno. Demuestra honestidad en el mensaje y conducta profesional humanitaria en diferentes escenarios clínicos. Estimula la confianza del alumno y fomenta habilidades de comunicación, organización y eficiencia en la historia clínica. Reflexivo sobre el comportamiento y atento a la retroalimentación constructiva.
• Desalientan la autonomía del alumno si el nivel de competencia clínica del estudiante es aún muy básico (y no se reconoce), o si el alumno no se siente seguro. Actuación con casos clínicos muy agudos o con nivel de dificultad elevado. Percepción del alumno acerca de relaciones conflictivas entorno de los integrantes del equipo de salud (tensión, celos profesionales entre colegas, tensión por cuestiones de autoridad en diferentes espacios físicos). Desconocimiento o elevada complejidad de tareas específicas y falta de actitud profesional. Escaso entrenamiento previo a través de la observación directa del alumno en la evaluación formativa del desempeño clínico.

No existe una forma única de evaluación del rendimiento clínico dada la complejidad de la misma. Decidir cuanta autonomía alcanza el alumno es una difícil tarea docente en la que el enfoque evaluador basado en un juicio global aparece como una mejora de las herramientas de evaluación formativa y su producto.

José Gómez

“TALLER de Mini-CEX y Retroalimentación” ASIGNATURA MEDICINA II- ÁREA CLÍNICA MÉDICA Resolución No. 838/15-C.D.

El taller de mini-CEX y retroalimentación efectiva (RA) surge como respuesta a la necesidad capacitación continua de los docentes de clínica. La experiencia internacional refleja que el desarrollo personal es clave para la educación docente de grado ya que se detectan dificultades en el proceso para dar una retroalimentación efectiva. Los talleres de capacitación representan una modalidad muy útil, se pueden repetir y programar en forma conveniente. (Krackov Sh. Expanding the horizon of feedback)

Además, los talleres permiten enfatizar la aplicación de teorías de aprendizaje de adultos a las estrategias de enseñanza en el lugar de trabajo y proporciona oportunidades para los debates críticos reflexivos de sesiones de las RA que practicamos así como la adquisición de nuevas habilidades. Revisar la literatura que reportan opiniones de los alumnos en las estrategias de RA eficaces es una forma de desarrollo personal que puede ayudarnos como docentes de clínica.

  

 

Algunas preguntas en el taller: 

¿…La variabilidad en la observación directa del evaluador con mini-CEX es similar a la que se observa al examinar una radiografía de tórax en momentos diferentes…?

¿…Cómo lograr la “unidad de criterios y calibración” para descriptores de dominios entre los docentes para calificar al alumno…?

¿…Qué diferencia hay entre poner una calificación 1 o 3 dentro de “insatisfactorio”…?.

¿…El mini-CEX se puede aplicar con casos reales y simulados…?

¿…Es posible aplicarlo en un período corto como un cuatrimestre…?

¿…Cómo evaluar un dominio si el alumno desarrolló al menos la mitad de sus descriptores…?

¿…Cómo organizar la entrega de una RA efectiva…?

¿…Es suficiente dar RA en forma oral, porqué debemos dar escrita…?

 

¿...Existen modelos para dar RA efectiva...?

Existió consenso general en que los docentes de clínica no estamos de común acuerdo con un estándar para calificar. Aunque se advirtió la motivación de colegas usando herramientas basada en listas de cotejo aplicada a la semiología respiratoria y nefrourológica.

Otro momento interesante fue el debate de la utilidad de la aplicación del instrumento mini-CEX en el grado y posgrado y con la asistencia de video-retroalimentación para detección de las debilidades de los cursantes y reforzamiento de las buenas conductas.

También se señaló a la repetición como un importante factor para profundización de los aprendizajes para mejorar conductas y comportamientos en el período clínico y en la POF.

En principio hubo acuerdo que como docente parece relativamente fácil la OD del primer dominio “habilidades para conducir el exámen físico”, así como su calificación dado que uno ya lo tiene sistematizado. Aunque la competencia clínica global resulta la más difícil evaluar en forma integral.

Surgió la inquietud acerca de lo complicado de coordinar el encuentro clínico del mini-CEX con el alumno fuera del trabajo práctico debido a la carga horaria que debe cumplir con otras materias. 

José Gómez

Acción y Reacción de los docentes de clínica frente a la retroalimentación.

Se reconoce que la retroalimentación efectiva (RA) tiene gran utilidad en los alumnos y que involucra directamente a los docentes clínicos en su trabajo de educación médica de grado. Los docentes clínicos involucrados parecen ser más efectivos, productivos y creativos lo que resulta beneficioso para la relación docente-alumno-paciente.

La RA docente puede ser laboriosa ya que están conectados con aquellos factores que caracterizan idealmente a un buen docente clínico y principalmente con el entrenamiento que realiza para mantenerse como un docente clínico competente en educación médica de grado.

En la práctica diaria, un punto que se vuelve clave en la docencia clínica competente es la capacidad de aceptación del docente cuando recibe RA proveniente de los alumnos, de sus pares y del equipo de salud. Reconocer éste momento es una gran oportunidad en el que con una mirada crítica y apertura mental uno puede re-aprender a visualizar aspectos a mejorar y empezar a corregir otros no deseables.

Es frecuente convivir diariamente con la aparición de emociones negativas las que podrían ser gestionadas y asistidas a través de la denominada “Facilitación de la RA” para el propio docente clínico. 

Para esto parece necesario considerar los siguientes aspectos:

·  Superar las emociones negativas,

·  Interpretar adecuadamente la RA,

·  Participar en la reflexión crítica y constructiva,

·  Definir metas y Planes de acción para poner en práctica la RA.

La “Facilitación de la RA” puede realizarse mediante:

·  Autoevaluación asistida,

·  Discusión de la RA mediante facilitadores / capacitadores,

·  Interconsultas y Reunión con pares / expertos o mentores.

Existe evidencia que la autoevaluación docente facilita la captación de la RA, igualmente la discusión acerca de la RA se estimula en grupos de interés y además, el uso de reflexión por pares mejora la práctica de enseñanza clínica. (Boerboom T et al. How feedback can foster professional growth of teachers in the clinical workplace).

Las distintas estrategias empleadas para mejorar calidad en la entrega de RA por parte de los docentes se verán directamente afectadas a su vez por la “facilitación de la RA” que desarrolle cada docente de clínica.

Una vez mas aparece la pregunta, ¿…por qué nos resulta difícil entregar RA (recordemos “efectiva”) a los alumnos…?.

La experiencia nos recuerda que algunos de los siguientes factores están involucrados:

Estamos muy ocupados - No ejercitamos una escucha activa - No permitimos una comunicación bidireccional –

No tener un espacio físico apropiado para dar RA en privacidad - Damos RA con objetivos poco claros –

No observamos en forma directa el desempeño del alumno frente al paciente – Deficiente habilidad para comunicarnos - Damos respuestas pobres y defensivas - Por evitar la confrontación - Temor a desalentar al alumno.

Un buen comienzo para mejorar nuestra capacidad docente y superar éste escenario es mantener un entrenamiento sobre algunas habilidades de RA que promueven mejoras en la conducta docente. Un ejemplo de resultado satisfactorio en ésta dirección es evaluar que para dirigir la entrega de una RA efectiva se destaca “realizar con frecuencia la detección y discusión reflexiva de las respuestas emocionales de los alumnos”. (Menachery E. Proficiency in feedback skills).

Una experiencia cualitativa interesante sobre el modo de reacción de la conducta docente frente a la RA demostró que los resultados por debajo de los estándares docentes esperados fueron justificados frecuentemente con estrategias de explicación acerca de la buena enseñanza basadas en sus creencias personales y atribuían los pobres resultados a factores externos. Pero los docentes también admiten que los pobres resultados obtenidos son debidos a que no fueron los suficientemente firmes con sus alumnos, incluyendo no haber hecho su mejor esfuerzo. (van Roermund. About the ways teachers react to feedback)

La educación médica y las tecnologías de la información y comunicación crecen aceleradamente a un paso similar que la incertidumbre que podrían generar. ¿…Qué estrategia ayudará confiablemente a mejorar la capacidad de recibir y dar RA como una habilidad fundamental del docente universitario…?

En una experiencia cualitativa interinstitucional con 1.500 docentes universitarios con enfoque metodológico interpretativo basada en el modelo transteórico de cambios de conductas demostró que los docentes entrevistados expresaron emociones negativas cuando recibían RA de otros colegas, darse cuenta de que algo debe hacerse con o sin el apoyo de los demás y reconocer un posible impacto negativo en los demás si no responden a la RA. Nuevamente tratar aquellos aspectos emocionales negativos surgidos de una RA puede estimular el progreso a través de las etapas de cambio.

El punto de inflexión que impulsará a un docente para actuar luego de la RA recibida y cambiar su comportamiento de enseñanza será la fuerte implicación que desarrolle para el cambio. (van der Leeuw R. Explaining how faculty members act upon residents’ feedback to improve their teaching performance).

José Gómez.

¿…Escuchamos…?. La comunicación y su evaluación clínica en medicina:

Se conoce que la comunicación y enseñanza comparten aspectos relacionados ya que la educación es primariamente un proceso de comunicación. La meta preparar un “médico global” supone un gran desafío frente a la educación médica que brindamos como docentes universitarios en la que la comunicación es una competencia central.

La comunicación puede ser un escenario difícil si consideramos algunos resultados y como orientación podría ser útil comenzar preguntándonos cuantas estrategias empleamos para enseñar comunicación o interpretando el grado de competencia clínica que obtenemos al evaluar objetivamente a nuestros alumnos en la etapa clínica: Medicina I, II, III y ECOE. 

Resulta transdisciplinar y fundamental saber enseñar competencias comunicativas, que el alumno aprenda cualidades humanísticas y profesionales y que las distintas formas de evaluación objetiva con y sin retroalimentación efectiva, demuestren su eficacia en éste dominio de competencia.

Las habilidades de comunicación durante la entrevista clínica con pacientes son determinantes ya que el paciente considera que sus problemas no son resueltos la mayoría de las veces. Se interrumpe la consulta, no se atienden las ideas y las expresiones del paciente. La comunicación es una habilidad que se puede enseñar y aprender frente al modelo enfermo-enfermedad (Alves de Lima A. Habilidades de comunicación)

Como recuerda Beunzá J. el objetivo principal es preparar al alumno para el campo laboral en el que se van a desempeñar en poco tiempo. La competencia comunicación va a estar en relación con la situación real o genuina de trabajo.

Así por ejemplo, considero central que la metodología de los trabajos prácticos con pacientes reales en consultorios o internación con discusión clínica posterior y retroalimentación efectiva, los objetivos específicos a desarrollar se definan en función de la competencia clínica “habilidades de comunicación” que deberá ser transversal y le permitirán a los alumnos ser capaces de:

·  Describir y Examinar el comportamiento básico de comunicación con pacientes y familiares.

·  Establecer relaciones comunicativas y constructivas con pacientes y familiares.

·  Comunicar efectivamente con pacientes y familiares con diversos niveles culturales.

Existe evidencia acerca de los patrones de comunicación que adoptan los alumnos y que deberíamos tener en cuenta para enseñar comunicación en la planificación de un programa. Inicialmente sería útil considerar la siguiente experiencia (Grant J 2012. The doctor as communicator and educator), en la que los alumnos se comunican frecuentemente en este orden: Con los pacientes, Con otros estudiantes, Con docentes y otros colegas, Con alumnos posgraduados, Con otros miembros del equipo de salud, Con familiares de pacientes. El nivel más bajo de comunicación es con la comunidad.

Con qué propósitos utiliza la comunicación el alumno: Para obtener información con la historia clínica, para aprendizaje personal, para cooperación y trabajo grupal, para resolución de problemas, para educar o informar a otras personas.

Los propósitos de la comunicación y las habilidades de comunicación adquiridas mejoran la educación médica en sí misma, el desarrollo, el entendimiento y la cooperación de los profesionales así como la resolución de problemas, el manejo y la planificación en equipos de salud. 

Al planear e implementar un programa de comunicación deberíamos considerar los objetivos claramente propuestos adecuados al perfil buscado en nuestros alumnos. Deberán estar expuestos a las principales orientaciones para una comunicación efectiva que sugieren las guías, monitorear las deficiencias que aparezcan y utilizar las mejores combinaciones de dominios dentro de éste programa. (UK Consensus Statement onthe content of communication curricula in undergraduate medical education. von Fragstein Med Educ 2008)

Por ejemplo, para integrar en nuestra currícula el dominio de “Habilidades Interpersonales y de Comunicación”, se podría diagramar el siguiente esquema de enseñanza, aprendizaje y evaluación:

·      Dominio Habilidades Interpersonales y de Comunicación (3er. Año de medicina)

· Sub-Dominio Relación Médico-Paciente: Describe, establece y practica comportamiento básico de comunicación con pacientes y familiares.

·      Establece relaciones constructivas y colaborativas con pacientes, familiares y equipo de salud (4to. Año)

·      Se comunica efectivamente con pacientes y familiares con diversos trasfondos culturales (5to. Año)

El andamiaje para lograr la competencia comunicativa del alumno debe ser evaluado objetivamente en forma periódica con una herramienta de evaluación formativa disponible, como por ejemplo, el mini-CEX reconocida como herramienta válida y confiable en base a la observación directa de las siguientes habilidades:

·       “conduce la entrevista clínica”,

·       “conduce el exámen físico”,

·       “cualidades humanísticas y de profesionalismo”

·       “asesoramiento del paciente”.

Si nos detenemos a observar con atención al alumno en su “habilidad para conducir la entrevista médica” podemos evaluar cómo el alumno facilita que el paciente explique su problema; si realiza un uso eficaz de preguntas y de instrucciones precisas y adecuadas para obtener información relevante; si responde apropiadamente a las señales afectivas, verbales y no verbales. Esto será reforzado en repetidas oportunidades con una retroalimentación efectiva, inmediata, breve y concreta.

Siempre es oportuno recordar que aprender a escuchar es un buen punto de partida para una comunicación efectiva. Es una actividad difícil, pero se puede enseñar y aprender. Depende mucho de nuestra calidad docente y perseverancia frente a los alumnos, ser habilidosos en el manejo de los silencios pero también saber hacer buenas preguntas abiertas promoviendo la expresión y la confianza. (Beunzá J. 2012. Técnicas de resolución de conflictos)

Obviamente, la herramienta de evaluación fomativa de la comunicación que se utilice debería tener la mejor integración con otras que complementarán la adquisición de ésta competencia. Es oportuno recordar que el mini-CEX es una evaluación fomativa que es muy breve pero que requiere observación directa y retroalimentación efectiva inmediata para que podamos detectar, corregir a tiempo sus debilidades y reforzar sus fortalezas.

José Gómez

¿…Cómo mejorar la Retroalimentación en clínica...?

La retroalimentación efectiva (RA) en el ámbito de la educación clínica de grado es un desafío para el docente universitario.

Es un desafío docente porque requiere tiempo y dedicación. Algo difícil de organizar para el médico muy ocupado que destina tiempo para la actividad docente universitaria. 

La lista es larga, pero algunos de los siguientes factores explican por qué es difícil…?. Por el tiempo limitado; La autorreflexión como una situación incómoda; Sin comentarios constructivos como modelo; Impermeabilidad del docente a la formación continua; No está listo para resolver todos los problemas específicos.

Recientemente se comunicó una nueva estrategia para dar RA basada en un modelo desarrollado por Santen S. (Prof. Dpto. Cs. de la Salud de Aprendizaje Facultad de Medicina; Univ. Michigan) usando componentes claves. Esta contiene cuatro pasos que pueden mejorar la RA clínica:

1. Preparar al alumno para recibir RA;

2. Invitar al alumno a participar de la RA;

3. Tener una conversación con el alumno;

4. Acordar un plan de acción.

Por ejemplo, el alumno luego del ejercicio clínico de evaluación de un paciente con dolor torácico en la guardia:

• Se sugiere comenzar siempre por orientar al alumno sobre el funcionamiento básico del lugar de trabajo y revisar los objetivos de aprendizaje comunicados con un tono de voz amigable. Es fundamental registrar la observación directa del alumno cómo técnica de evaluación de habilidades básicas para facilitar que el paciente le explique su dolencia, realice una secuencia eficiente y equilibrada en el exámen físico, desarrolle cualidades humanísticas y criterios clínicos apropiados.
• Decir que vamos a entregar RA y que ésta debe ser solicitada y esperada por el alumno. Dar privacidad y en forma inmediata cada RA, ayudar a calmar la ansiedad del alumno y mantener el contacto visual durante la RA.
• Invitar a la participación y reflexión del alumno, de los aspectos relativos a la situación de urgencia y seguridad del paciente. ¿…Se revisaron las causas más frecuentes; …Qué aprendiste hoy; …Cómo te sentiste frente al paciente…; Qué es necesario mejorar/reforzar en el exámen físico…?; Qué cosas evitarías hacer en el futuro…?. Conversar con el alumno, dejarlo hablar, alentarlo a reflexionar sobre su práctica con datos específicos y ejemplos reales; siempre sobre conductas modificables. Intercambiar expectativas de lo que esperan y esperamos de ellos y conversar sobre los aspectos problemáticos de su comportamiento frente al paciente.
• Entregar RA escrita en el formulario con un plan de acción: Mínimo dos líneas alentadoras. Escuchar la opinión del alumno ¿…Comprende la situación clínica del paciente…?; ¿…Mejoraría la situación clínica diagnóstica considerando síntomas diferenciales…?; ¿…Qué consecuencias traería un retraso en el diagnóstico clínico…?; Cómo podrías haberlo hecho mejor…?. Recomendar mejoras en la entrevista, el exámen físico y los criterios clínicos. Confirmar siempre la comprensión de la RA entregada y el plan de acción acordado. Agendar de común acuerdo  y con expectativas de un nuevo encuentro clínico la semana que viene para observar el progreso.

La RA como una cultura se vuelve importante porque ayuda a reforzar el buen desempeño, corregir errores, promover la reflexión de los estudiantes para mejorar su propia práctica. 

Es un proceso interactivo que exige autenticidad basada en objetivos específicos y esencialmente diálogo constructivo entre los alumnos y docentes con el objetivo de mejorar la participación de los alumnos y su confianza en el encuentro clínico.

José Gómez