¿…Escuchamos…?. La comunicación y su evaluación clínica en medicina:

Se conoce que la comunicación y enseñanza comparten aspectos relacionados ya que la educación es primariamente un proceso de comunicación. La meta preparar un “médico global” supone un gran desafío frente a la educación médica que brindamos como docentes universitarios en la que la comunicación es una competencia central.

La comunicación puede ser un escenario difícil si consideramos algunos resultados y como orientación podría ser útil comenzar preguntándonos cuantas estrategias empleamos para enseñar comunicación o interpretando el grado de competencia clínica que obtenemos al evaluar objetivamente a nuestros alumnos en la etapa clínica: Medicina I, II, III y ECOE. 

Resulta transdisciplinar y fundamental saber enseñar competencias comunicativas, que el alumno aprenda cualidades humanísticas y profesionales y que las distintas formas de evaluación objetiva con y sin retroalimentación efectiva, demuestren su eficacia en éste dominio de competencia.

Las habilidades de comunicación durante la entrevista clínica con pacientes son determinantes ya que el paciente considera que sus problemas no son resueltos la mayoría de las veces. Se interrumpe la consulta, no se atienden las ideas y las expresiones del paciente. La comunicación es una habilidad que se puede enseñar y aprender frente al modelo enfermo-enfermedad (Alves de Lima A. Habilidades de comunicación)

Como recuerda Beunzá J. el objetivo principal es preparar al alumno para el campo laboral en el que se van a desempeñar en poco tiempo. La competencia comunicación va a estar en relación con la situación real o genuina de trabajo.

Así por ejemplo, considero central que la metodología de los trabajos prácticos con pacientes reales en consultorios o internación con discusión clínica posterior y retroalimentación efectiva, los objetivos específicos a desarrollar se definan en función de la competencia clínica “habilidades de comunicación” que deberá ser transversal y le permitirán a los alumnos ser capaces de:

·  Describir y Examinar el comportamiento básico de comunicación con pacientes y familiares.

·  Establecer relaciones comunicativas y constructivas con pacientes y familiares.

·  Comunicar efectivamente con pacientes y familiares con diversos niveles culturales.

Existe evidencia acerca de los patrones de comunicación que adoptan los alumnos y que deberíamos tener en cuenta para enseñar comunicación en la planificación de un programa. Inicialmente sería útil considerar la siguiente experiencia (Grant J 2012. The doctor as communicator and educator), en la que los alumnos se comunican frecuentemente en este orden: Con los pacientes, Con otros estudiantes, Con docentes y otros colegas, Con alumnos posgraduados, Con otros miembros del equipo de salud, Con familiares de pacientes. El nivel más bajo de comunicación es con la comunidad.

Con qué propósitos utiliza la comunicación el alumno: Para obtener información con la historia clínica, para aprendizaje personal, para cooperación y trabajo grupal, para resolución de problemas, para educar o informar a otras personas.

Los propósitos de la comunicación y las habilidades de comunicación adquiridas mejoran la educación médica en sí misma, el desarrollo, el entendimiento y la cooperación de los profesionales así como la resolución de problemas, el manejo y la planificación en equipos de salud. 

Al planear e implementar un programa de comunicación deberíamos considerar los objetivos claramente propuestos adecuados al perfil buscado en nuestros alumnos. Deberán estar expuestos a las principales orientaciones para una comunicación efectiva que sugieren las guías, monitorear las deficiencias que aparezcan y utilizar las mejores combinaciones de dominios dentro de éste programa. (UK Consensus Statement onthe content of communication curricula in undergraduate medical education. von Fragstein Med Educ 2008)

Por ejemplo, para integrar en nuestra currícula el dominio de “Habilidades Interpersonales y de Comunicación”, se podría diagramar el siguiente esquema de enseñanza, aprendizaje y evaluación:

·      Dominio Habilidades Interpersonales y de Comunicación (3er. Año de medicina)

· Sub-Dominio Relación Médico-Paciente: Describe, establece y practica comportamiento básico de comunicación con pacientes y familiares.

·      Establece relaciones constructivas y colaborativas con pacientes, familiares y equipo de salud (4to. Año)

·      Se comunica efectivamente con pacientes y familiares con diversos trasfondos culturales (5to. Año)

El andamiaje para lograr la competencia comunicativa del alumno debe ser evaluado objetivamente en forma periódica con una herramienta de evaluación formativa disponible, como por ejemplo, el mini-CEX reconocida como herramienta válida y confiable en base a la observación directa de las siguientes habilidades:

·       “conduce la entrevista clínica”,

·       “conduce el exámen físico”,

·       “cualidades humanísticas y de profesionalismo”

·       “asesoramiento del paciente”.

Si nos detenemos a observar con atención al alumno en su “habilidad para conducir la entrevista médica” podemos evaluar cómo el alumno facilita que el paciente explique su problema; si realiza un uso eficaz de preguntas y de instrucciones precisas y adecuadas para obtener información relevante; si responde apropiadamente a las señales afectivas, verbales y no verbales. Esto será reforzado en repetidas oportunidades con una retroalimentación efectiva, inmediata, breve y concreta.

Siempre es oportuno recordar que aprender a escuchar es un buen punto de partida para una comunicación efectiva. Es una actividad difícil, pero se puede enseñar y aprender. Depende mucho de nuestra calidad docente y perseverancia frente a los alumnos, ser habilidosos en el manejo de los silencios pero también saber hacer buenas preguntas abiertas promoviendo la expresión y la confianza. (Beunzá J. 2012. Técnicas de resolución de conflictos)

Obviamente, la herramienta de evaluación fomativa de la comunicación que se utilice debería tener la mejor integración con otras que complementarán la adquisición de ésta competencia. Es oportuno recordar que el mini-CEX es una evaluación fomativa que es muy breve pero que requiere observación directa y retroalimentación efectiva inmediata para que podamos detectar, corregir a tiempo sus debilidades y reforzar sus fortalezas.

José Gómez