Esquema para afianzar el razonamiento clínico (RC) en medicina

   La psicología cognitiva ha contribuido marcadamente en la teoría de las decisiones médicas en la práctica clínica real sin que hasta el momento se haya podido desarrollar un método consistente en la decisión médica. 

   Se debe remarcar que no existe una dicotomía definitiva entre los enfoques (1 y 2) intuitivos y analíticos del RC, sino un continuum cognitivo complementario para la toma de decisiones.

Crosskerry P. A Universal Model of Diagnostic Reasoning. Acad Med. 2009; 84:1022–1028. (adaptado) 

Se concibe el RC como un proceso que incluye la integración del conocimiento del médico con la información inicial del paciente para formar una representación de caso del problema y lograr un diagnóstico correcto. El médico utiliza esta representación del problema para guiar la adquisición de información adicional y luego, sobre la base de esta información, revisa la representación del problema. Repite el ciclo de recopilación de información - revisión de la representación hasta alcanzar un umbral de confianza en esa representación para apoyar un diagnóstico final correcto y / o plan de acciones.

Probablemente para un estudiante con un perfil mas (ansioso) inquieto resulte eficaz utilizar el el enfoque de RC 1 (heurístico-intuitivo-asociativo), en cambio si un estudiante busca controlar la ansiedad con diferentes estrategias con el objetivo de lograr un mayor nivel de comprensión de la información obtenida quizás le resulte mas eficaz aplicar el enfoque 2 (sistemático-analítico-metacognitivo); no obstante no hay un enfoque único de RC por lo que se recomienda ejercitar ambos enfoques atendiendo cada condición clínica particular. 

Este último enfoque es muy probable ya que la “teoría dual” -enfoque intuitivo o analítico- no explica el procesamiento de la información (base del análisis y la intuición) y está basada en atributos cognitivos analíticos e intuitivos; sin una instrucción sobre el pensamiento analítico o intuitivo siendo solo un marco general. En cambio la “teoría del continuo cognitivo” describió las características de los procesos cognitivos y su correlación en un continuo con las características de la tarea. (Shahram Yazdani Sh, Abardeh M. Five decades of research and theorization on clinical reasoning: a critical review. Advances in Medical Education and Practice 2019:10 703–716). 

Un notable trabajo con resonancia magnética funcional que incluyó a 17 médicos neurólogos tuvo como objetivo analizar diferencias en correlato neural evaluando los enfoques 1 y 2 mediante resolución casos clínicos simples y ambiguos. Se observaron diferencias en el tiempo de procesamiento, la precisión del diagnóstico y la conectividad neuronal entre áreas con un mayor grado de procesamiento cognitivo controlado. Principalmente con el enfoque tipo 2, analítico, una mayor conectividad entre nodos clave en redes relevantes (corteza frontal, parietal y temporal). Estos pueden ser la base de la detección de incertidumbre, generación de hipótesis y posteriores revisiones de un diagnóstico provisional. 

Esto significa que el médico anticipa un diagnóstico final creando primero un diagnóstico provisional temprano. Cuando la información del caso posterior es inconsistente o no concluyente con este diagnóstico provisional, el cerebro se involucra en un procesamiento controlado más elaborado para comparar e integrar la información presentada externamente al conocimiento de la memoria. Podría ser que la piedra angular del razonamiento experto radica en la mejora de la comunicación neuronal, necesaria para revisar dinámicamente un diagnóstico provisional durante la recopilación de información clínica ambigua y posiblemente contradictoria. (van den Berg y col. ¿…pensamiento clínico intuitivo o analítico en casos ambiguos….? Brian communications.)

Otros enfoques del razonamiento clínico (RC) como el RC inductivo y deductivo (cognitivismo) también aplican en la práctica clínica diaria dependiendo de las características y los recursos clínicos disponibles para resolver problemas.

Enfoque inductivo: Basado en datos, que es una forma de encontrar posibles resultados basados en reglas detectadas a partir de hechos indudables. Por lo tanto, si hay muchos datos disponibles y una hipótesis de salida, entonces es efectivo utilizar un enfoque inductivo para descubrir soluciones o hallazgos inesperados e interesantes.

Un enfoque inductivo permite llegar directamente a conclusiones a través de un razonamiento completo que implica los siguientes procedimientos: 1) reconocer, 2) seleccionar, 3) actuar. Un enfoque inductivo es útil al analizar un conjunto o sistema de datos no estructurados. Es efectivo para tareas exploratorias de planificación, diseño, monitoreo de procesos.

Enfoque deductivo: Determina primero un objetivo, luego encuentra una base como información y reglas. Revisa hacia atrás para eliminar gradualmente cosas innecesarias para lograr el objetivo.

Si la hipótesis necesita encontrar hechos de apoyo a partir de los datos, entonces un enfoque deductivo sería efectivo. Esto implica que un enfoque deductivo es más apropiado para identificar causas en un sistema está bien estructurado con relaciones entre los componentes claramente presentes. Es más útil para tareas de diagnóstico y clasificación. 

Componentes	Razonamiento inductivo	Razonamiento deductivo
Procesamiento de información	Abajo - arriba	Arriba - abajo
Dirección del razonamiento	Hacia adelante	Hacia atrás
Estrategia de proceso de datos	Impulsado por datos	Motivado por metas
Tipo de datos apropiados	Datos no estructurados	Datos bien estructurados
Tipo de tareas apropiadas	Trabajo exploratorio	Trabajo de clasificación y diagnóstico
Cómo llega a concluir	Colecta evidencias y construye un principio general:  caso específicoàprincipio general	Elabora hipótesis y logra una conclusión lógica: hipótesisàcasos
Validez de la conclusión	La conclusión puede ser falsa aún con premisas verdaderas	La conclusión no puede ser falsa si las premisas son verdaderas
Habilidad requerida	Capacidad para reconocer patrones y conexiones significativas	Capacidad de razonamiento lógico.
Propósito del razonamiento	Formación de hipótesis y teorías	Predicción de consecuencias

Características y diferencias del proceso de RC inductivo y deductivo. 

(Shin H. Reasoning processes in clinical reasoning. J Med Educ 2019 Dec; 31(4): 299-308.)

¿…Qué componentes y recomendaciones debo tener en cuenta para realizar una historia clínica (razonable)…?

 Es importante reconocer los diferentes componentes del razonamiento clínico (RC) los que pueden ser descriptos e identificados en la HC como sigue: 

Componentes	Definición	Recomendaciones
Obtener información	Proceso fundamental para generar / refinar hipótesis de trabajo Implica desarrollar una HC completa, exámen físico satisfactorio, integrar hallazgos clínicos, bioquímica e imágenes. Muy importante es la representación de sus conocimientos: flujogramas o esquemas acerca de la enfermedad.	Definición e importancia del RC Habilidad para comunicarse Interrogatorio efectivo Epidemiología y probabilidad clínica del problema Consolidar conocimientos (previos y nuevos) básicos y clínicos. Síntetizar
Generación de hipótesis	Procesos analítico y no analítico para intentar encontrar enfermedades que expliquen los hallazgos clínicos. Se activan conocimientos previos y representaciones de la enfermedad que generan dudas y mas hipótesis	Practicar preguntas que conducen a hipótesis. Elaborar información e intentar auto explicarse
Representación del problema	Una representación mental dinámica de los aspectos clínicos, biopsicosociales, resumidos en hallazgos claves	Organizar conocimientos: Hacer mapa conceptual, flujogramas, Esquemas representativos Listar problemas
Diagnóstico diferencial (aprendizaje por contraste)	Un listado ordenado de hipótesis diagnósticas categorizadas acorde a la emergencia del cuadro clínico	Practicar reflexión guiada: ·   Qué evidencia hay..? ·   Que otra cosa podría ser..? ·   ¿Lista de Dx. diferenciales…?
Plan diagnóstico	EL diagnóstico más probable para iniciar tratamiento o proseguir con mas estudios	Interpretar pruebas diagnósticas: Probabilidad pre-post; S, E, VP(+/-),
Justificación diagnóstica	Defensa del / los diagnósticos más probables usando MBE	Contra el error e incertidumbre: ·   Practicar múltiples casos ·   Capacitarse ·   Perseverancia-flexibilidad ·   Reconocer errores cognitivos ·   Recibir retroalimentación
Manejo y tratamiento	Justificación del tratamiento, Evaluar pronóstico, prevención, paliación, mejoras de la calidad de vida	Respetar preferencias del paciente, costo-eficacia

Daniel M y cols.  (Clinical Reasoning Assessment Methods: A Scoping Review and Practical Guidance. Academic Medicine, Vol. 94, No. 6 / June 2019)

Con el propósito de mejorar la integración de conocimientos clínicos previos para un mejor desarrollo del RC, puede ser útil la siguiente estrategia organizativa en un escenario clínico:

ü El estudiante explica su propio proceso de pensamiento a partir de la información escrita en la HC: caso en ambiente clínico, consultorio, sala, emergencias.

ü El estudiante realiza un reporte verbal estructurado en el que ordena qué incluir y que no; un listado de problemas y da el contenido del plan de evaluación del paciente. 

ü El docente realiza observación directa atenta sobre su habilidad para razonar y dar una conclusión

ü El docente retroalimenta el proceso de pensamiento del estudiante

ü El docente explica su propio proceso de pensamiento y como arriba a una conclusión

ü El docente realiza preguntas al estudiante para promover el razonamiento

¿…Que significa razonamiento clínico (RC) durante los trabajos prácticos…?

 Es posible (transitorio, dinámico) diagramar “como es” que realizamos el RC en la práctica clínica diaria. Para esto es conveniente y oportuno recordar que tanto docentes y estudiantes debemos estar de acuerdo en compartir el concepto y la definición acerca de qué significa RC -también conocido como “juicio clínico”-. 

El RC agrupa diferentes procesos cognitivos y debería ser un término de gran ayuda cuando declaramos “no entender el cuadro, no razonar apropiadamente”

El RC es principalmente una habilidad que incluye varios componentes como resultado de múltiples investigaciones cuali-cuantitativas en el campo de las ciencias neurocognitivas y de la psicología cognitiva. 

Para el propósito de analizar el RC y sus componentes, algunos de ellos son resultados de observaciones descriptivas extraídas de nuestra experiencia luego de la evaluación formativa de estudiantes en etapa clínica. (Evaluación formativa con mini-CEX)

El RC es un constructo (concepto) complejo, multifacético y es una competencia central en la etapa clínica del estudiante que guiará nuestro comportamiento profesional hacia práctica clínica efectiva. El RC puede ser definido como una “habilidad, proceso o resultado donde los clínicos observan, obtienen información para el diagnóstico y tratamiento del paciente”. (Gruppen LD. Clinical reasoning West J Emerg Med. 2017)

El RC también implica operaciones cognitivas conscientes e inconscientes que interactúan con factores contextuales como las circunstancias únicas del paciente y preferencias y características del ambiente de práctica (consultorio, sala, emergencias). (Daniel M, et al. 2019. Clinical reasoning assessment methods: a scoping review and practical guidance Acad Med. 2019).

En la complejidad funcional de nuestro cerebro, ciertamente uno debería encontrar (idealmente) la mejor forma de comprensión acerca de cómo realiza su propio RC, en principio algo muy subjetivo, para dar inicio a una mejor identificación de como interactúan (modo mecanístico) las múltiples variables (componentes) que pueden conducir a un diagnóstico probable para intentar resolver un problema en una complicada maquinaria biológica. 

La clave de adherencia y promoción del RC puede estar en su comprensión, perseverancia y flexibilidad en su evolución y en el entrenamiento práctico continuo de este dominio.

Conocimientos clínicos previos y razonamiento clínico en estudiantes de clínica médica

 ¿…Cómo puedo obtener y mejorar mi conocimiento clínico en los trabajos prácticos (TP)…?

El conocimiento clínico previo de cada alumno durante cada encuentro clínico resultó ser un factor que influenció el rendimiento clínico. Las diferencias de puntajes en los encuentros con diferentes casos clínicos pueden ser explicados por discrepancias de niveles de conocimientos previos entre estudiantes (recordar información relevante, seleccionarla, diagnósticos diferenciales como hipótesis). 

Estos resultados descriptivos fueron extraídos de la experiencia de evaluación formativa con mini-CEX en nuestra institución. (mini-CEX: Evaluación formativa de competencias en estudiantes de medicina – U.N.NE.)

Cuando iniciamos los TP de clínica con frecuencia aparece un escenario en el que razonar con la información que refiere el paciente y analizar la valoración clínica realizada, usualmente nos resulta estresante. Esto puede generar ansiedad y sus consecuencias que afectan el proceso de aprendizaje y evaluación. Esto implica que hay que controlar siempre factores como las emociones, la motivación y la autodeterminación ya que se encuentran en interacción permanente con distintos resultados en el rendimiento clínico. (emoción y motivación en estudiantes de clínica)

Esto es importante reconocer porque en la etapa clínica se sucederán distintas fases de aprendizaje significativo creciente, acorde a cada nivel de instrucción que transcurren de menor a mayor nivel de complejidad y de confiabilidad, apropiado para cada tarea.

Existen formas de incorporar y mejorar los conocimientos clínicos comenzando por encontrar estrategias que activen la fuente de motivación -interna y externa- y, como siempre, perseverar en el estudio y la práctica para brindar la mejor calidad de atención y seguridad a nuestros pacientes

La historia clínica escrita o electrónica es la principal fuente de información médica para el diagnóstico médico. Es fundamental practicar la comunicación médico-paciente, representar objetivamente el mapa de ideas que se van presentando a medida que realizaos la semiología – no solo VOLUMEN de información sino ORGANIZACIÓN EFECTIVA-, luego sintetizar el cuadro en función de signos-síntomas principales para COMPARAR contra UN PATRON reconocido (o no, según la experiencia) en un marco de presunción diagnóstica y luego la posible resolución terapéutica basada en evidencia.

Aceptación transcultural del mini-CEX

EL mini-CEX es una herramienta de evaluación formativa utilizada en la etapa de grado y posgrado de carreras de salud. Es un instrumento de evaluación formativa de competencias frente a paciente reales, válido y confiable, con gran aplicabilidad y aceptabilidad entre estudiantes y docentes en el campo de la salud. 

Dos variables en su estructura caracterizan la fortaleza al mini-CEX, la observación directa y la retroalimentación constructiva. En un marco teórico se cuestiona la aceptabilidad de la herramienta tanto por estudiantes como docentes ya que el grado de aceptación podría estar influenciado por diferentes contextos. (The use of mini-CEX in UK foundation training six years following its introduction)

La experiencia educativa transcultural realizada por el grupo docente de Suhoyo y cols. (Aplicación del mini-CEX en Indonesia) es la primera en demostrar que los conceptos educacionales desarrollados y aplicados en educación médica de grado en el hemisferio occidental pueden ser adaptados con gran aceptabilidad entre estudiantes y docentes de medicina en un país asiático con diferente contexto cultural. Se evaluó mediante un cuestionario de percepción sobre su factibilidad, el impacto educacional y el desarrollo profesional, luego de aplicar esta herramienta importando todos los componentes de educación médica occidental, por ejemplo, el desarrollo de cada constructo, la construcción de los descriptores de cada habilidad / dominio en sus respectivas dimensiones.  

Hubo elevada tasa de respondedores estudiantes y en menor proporción de docentes evaluadores, ambos con alto grado de apreciación/aceptabilidad del mini-CEX.  

Aunque es la primera experiencia de evaluación formativa transcultural realizada en una facultad de medicina de solo un país; esto puede no ser reflejo de los países vecinos de la región. También es importante que se aplique en distintos departamentos de la carrera de medicina analizando factores que permitan interpretar su generalizabilidad.

Resulta interesante destacar dos aspectos entre los resultados: 1) Los conceptos educacionales que dieron base al del mini-CEX fueron desarrollados y provenían de países en el hemisferio occidental, 2) la aceptabilidad del instrumento fue muy elevada en la facultad de medicina de Indonesia con una obvia diferencia intercultural; ambas observaciones podrían no haber contribuido sinérgicamente. Todo lo contrario, la apreciación favorable fue muy alta, siendo concordante con los resultados altamente satisfactorios con la aplicación del mini-CEX en estudiantes en período clínico de nuestra facultad de medicina de la U.N.NE. (Descripción de la fiabilidad, factibilidad y aceptabilidad del mini-CEX en la evaluación de competencias clínicas de alumnos de medicina). En este estudio hubo una aceptabilidad moderada a alta para estudiantes y de grado intermedio para los docentes evaluadores (mayor dispersión); los que fueron superiores a los reportados por otros autores. Esto podría reflejar el grado de adherencia al significado del concepto de evaluación auténtica como es el caso del mini-CEX. La aceptabilidad encontrada resulta de gran importancia para la implementación sostenida y por ende su factibilidad

En el cuestionario de percepción realizado por los estudiantes en el trabajo de Suhoyo, hubiera sido muy interesante incluir en el ítem B -impacto sobre el aprendizaje- un interrogante acerca si le resulto mas cómodo recibir una retroalimentación escrita específica de alta calidad en el formulario (incluso dicotomizar contra retroalimentación solamente verbal), ya que es la modalidad mas aceptada en nuestro medio. En este mismo sentido, conocer la aceptabilidad sobre la cantidad de mini-CEXs realizados en la programación de la asignatura también es otra variable (confiabilidad) determinante del éxito de la herramienta de evaluación. 

INVITACIÓN - ANIVERSARIO DEL SERVICIO DE CARDIOLOGIA

  Estimados colegas, con gran satisfacción y agrado los invito muy cordialmente a participar de un sencillo encuentro para conmemorar el 30º aniversario de nuestro Servicio de Cardiología y Laboratorio de Ecocardiografía Doppler -CardioLlano- del Hospital Regional Universitario Angela Iglesia de Llano.

  También participaran expertos sobre la salud mental que nos ayudaran con nuestros pacientes y las relaciones interprofesionales hospitalarias en tiempos de pandemia.

  Ante la desafiante crisis sanitaria mundial por la pandemia CoViD19 que estamos viviendo, esperamos contar con su valiosa participación en la reunión y recordar cuidarnos entre todos.

  Reciban un cordial saludo, atentamente.

Accede al link actualizado:

 Trayectoria Servicio de Cardiología Hospital Llano o copiar/pegar en navegador. 

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Jose Gómez

Jefe del Servicio de Cardiología

Hospital Llano

Corrientes, Argentina.

Fecha: Jueves 28 de mayo de 2020 - 20 hs.

Información: jgomez684@gmail.com 

Institucional-Hospital Llano:  http://www.hospital-llano.org/

Blog CardioLlano: http://cardiollano.blogspot.com/

Blog Cardiollano Educativo:  http://educadistacorrientes.blogspot.com/

Sala y Chat zoom: www.zoom.us

SERVICIO DE CARDIOLOGIA - HOSPITAL LLANO

La necesidad de entrenamiento docente en la entrega de retroalimentación escrita en el mini-CEX para estudiantes de medicina

  El siguiente artículo Soemantri y cols. resaltan la importancia de entregar retroalimentación escrita (RA) a los estudiantes de medicina. La categorización de la 1.427 formularios RA escrita (mayormente cursado de clínica) se realizó acorde al esquema de Holmboe y las sugerencias docentes para el plan de mejora del estudiante fueron generales, específicas y sin RA.

  

Un 65% de los docentes entregó RA general, de estos solo un 38% dieron sugerencias como plan de mejora, un 15% no dieron RA escrita de ninguna categoría. Hubo una asociación inversa entre la mayor complejidad del caso clínico y la escasa entrega de RA escrita por parte de los docentes evaluadores. La entrega de RA escrita fue más frecuente entre docentes evaluadores de la especialidad de medicina general quienes entregaron sugerencias específicas de mejoras a los estudiantes. No se observó una relación significativa entre la RA entregada y el rendimiento del estudiante en cada dominio, a su vez los que tenían un puntaje mas elevado en algún dominio recibieron menos RA específica.

  Concluyeron que la RA escrita entregada fue muy general y poco específica. Observaron también la necesidad de entrenamiento docente en la entrega de RA escrita en el formulario de mini-CEX

  En nuestra experiencia (Medicina II, Área de Clínica Médica), la RA entregada por docentes evaluadores fue del 20%, menos de la mitad de estos recibieron RA escrita específica. El mini-CEX es una herramienta útil en la evaluación formativa del estudiante de medicina, al mismo tiempo estos resultados también identifican la fuerte necesidad de entrenamiento continuo para docentes a través de talleres de capacitación en RA escrita desarrollados en nuestra asignatura.

  La entrega de RA escrita debe ser focalizada, concreta e inmediata. En aquellos en los que se detectó alguna o varias deficiencias deben recibir RA escrita (cognitiva y sobre los resultados);  incluso, también en aquellos que tuvieron un muy buen rendimiento clínico deben recibir RA escrita para fortalecer su práctica y a modo de acompañamiento en el trayecto clínico.

José Gómez

Taxonomía para el nivel de retroalimentación en la evaluación formativa con mini-CEX

La evaluación formativa determina el grado de avance de un estudiante en sus objetivos de aprendizaje, con el propósito de subsanar los déficits (errores) que se detecten en ese momento. (no es coercitiva, aprobar o reprobar). La evaluación formativa promueve el aprendizaje autorregulado del estudiante.

El mini-CEX es una herramienta de evaluación formativa reducida (15-20´) que evalúa en el nivel hacer del estudiante y es utilizada en forma creciente en la etapa de grado en el campo de la salud.

Esta herramienta se basa en la observación directa y en la retroalimentación (RA) que se establece entre el estudiante y el docente evaluador durante un encuentro clínico con el objetivo de revisar las cosas que se hicieron, las que no se hicieron, las que pueden ser mejoradas y un breve plan de acción acordado con el estudiante a fin de mejorar su rendimiento clínico. Esto fomenta la motivación extrínseca e intrínseca del estudiante y mejora las habilidades de comunicación y comportamiento profesional. (Boehler M. An investigation of medical student reactions to feedback: a Randomized Controlled Trial. Medical Education 2006; 40: 746-9)

Sin embargo, la RA tiene aspectos en su desarrollo que impactan en su confiabilidad. Algunos de ellos se remiten a la escasa o nula entrega de RA escrita por parte del docente, la falta entrenamiento acerca de cómo entregar RA y la ausencia de estrategias claras que permitan organizar la información de RA obtenida en el encuentro clínico. Dado que se entregar RA requiere información escrita en papel impreso o en formato electrónico, la misma es información cualitativa que debe ser organizada en forma estratégica y eficaz para una interpretación y evaluación coherente. Es decir, bajar la información de RA cualitativa puede ser tediosa ya que requiere descripción, análisis e interpretación de lo que escribió el docente evaluador, si bien existen programas que analizan las palabras claves (codificadas) y agrupan resultados, la evaluación final la tendrá que realizar el docente evaluador.

En una experiencia reciente con mini-CEX en estudiantes de cuarto año se aplicó una taxonomía para el nivel de RA entregada por los docentes evaluadores (Moore K, The Clinical Teacher; 2017). La clasificación de RA utilizada se estableció en cuatro grupos: 1-Sin comentarios; 2- Comentarios generales; 3-Comentario puntual, concreto; 4-Puntos claros con consecuencias identificadas. Cada uno de estos grupos fueron atravesados por las columnas: A-Aspectos bien ejecutados; B-Áreas a desarrollar/mejorar; C-Plan de acción acordado.  Con ésta clasificación los comentarios en orden decreciente fueron los aspectos bien ejecutados, luego las áreas en la que el estudiante debe trabajar y por último las acciones acordadas con el estudiante.

Esta clasificación simple y práctica, si se la tiene presente puede resultar útil para comprender la importancia de la RA constructiva, respetuosa y significativa entregada por el docente evaluador que acompaña / orienta al estudiante.

Existen varias estrategias para dar RA, algunas más cortas otras más largas (Santen S. Michigan 2014. Emergency Medicine) pero siempre habrá que analizar, interpretar y evaluar que se intentó decir en la conversación de RA y principalmente si funcionó en términos de cambio de comportamiento del estudiante y como reforzamiento de su aprendizaje autorregulado.

Puede resultar laborioso entregar RA (escrita), la RA puede fallar, pero si no entregamos RA puede ser riesgoso al exponer al estudiante a asumir que todo está bien o a interpretaciones inconclusas de su rendimiento. (Hargreaves D. On-the-job training for physicians. London: Royal Society of Medicine Press, 1997).

Así, como todas las medidas del efecto o intervención educativa a partir de datos cualitativos como la RA conllevan una carga de subjetividad, éstas pueden ser útiles para emprender acciones o para nuevos enfoques teóricos, pero sigue siendo un aspecto debatido en la evaluación formativa con mini-CEX.

José Gómez

La emoción y la motivación en alumnos de medicina

Las expectativas que tienen los alumnos con respecto al plan de estudios de la carrera de medicina son de suma importancia. En el campo de la medicina, las estrategias de enseñanza, aprendizaje, evaluación y gestión del conocimiento son revisadas continuamente a fin de detectar las mejores estrategias que permitan alcanzar las competencias profesionales. En la etapa clínica, el alumno debe ensayar conductas adaptativas (o no) frente a un conjunto de métodos y técnicas exigidas en ambiente hospitalario que involucran una gran cantidad de conocimientos y tienen como trasfondo teorías académicas.

En esta etapa es donde se pueden observar colisiones de técnicas, estrategias y métodos docentes que pueden confundir al alumno. Uno de los aspectos principales para el aprendizaje (profundo) del alumno en etapa clínica es que pueda reconocer estrategias en las que se estimula el valor y el control sobre lo que aprende. Uno de los factores en creciente desarrollo es el manejo de las emociones (positivas y negativas) que afectan el aprendizaje y rendimiento. El rol que juega el entendimiento de la emociones es muy importante.

La educación médica basada en competencias enfatiza la trayectoria del alumno, el aprendizaje autodirigido y la práctica reflexiva, la evaluación y retroalimentación. De modo que se puede considerar que las emociones, la motivación y la autodeterminación se encuentran en interacción permanente con distintos resultados en el rendimiento del alumno.

Se puede definir a la emoción como un cambio psicofisiológico agudo, intenso y típicamente breve que resulta de una respuesta a una situación significativa en el entorno del individuo (involucran procesos afectivos, cognitivos, fisiológicos, motivacional y componentes expresivos). Por ejemplo, la ansiedad del alumno de medicina sobre una tarea clínica desafiante podría estar compuesta de sentimientos nerviosos (afectivos), preocupación por no desempeñarse bien (cognitiva), disminución del tono simpático y parasimpático (fisiológico), deseo de escapar de la situación estresante (motivacional) y expresiones faciales preocupantes (expresivo).

Estas emociones influencian la motivación (intrínseca y extrínseca) que afectará el rendimiento clínico del alumno. Las distintas emociones pueden ser: Esperanza, desesperanza, preocupación, alivio, disfrutar, aburrimiento, frustración, ira, ansiedad.

Hoy se promueve abandonar el modelo de pensamiento académico frío y comenzar a considerar la emoción y la motivación como factores fundamentales en el aprendizaje y el rendimiento clínico. Así, las emociones placenteras producirán efectos adaptativos sobre el aprendizaje y el rendimiento; mientras que emociones negativas pueden producir cambios psicofisiológicos no adaptativos que someterán al aprendiz al desarrollo de conductas y comportamientos indeseables en su competencia profesional 

En este contexto se postula la teoría del control y valor donde las emociones de logro (de actividades o de resultados) están determinadas por la evaluación cognitiva del control y el valor de un individuo. Emoción, pensamiento, aprendizaje y rendimiento como una conducta humana adaptativa en interacción constante con el ambiente. Es el docente quien debe crear ambiente de aprendizaje clínico para influenciar en los alumnos emociones de logro. 

Además, la retroalimentación verbal y escrita entregada al alumno acerca del rendimiento en el lugar de trabajo resulta en una de las mejores prácticas docentes para fomentar su motivación intrínseca y extrínseca. Esta debe ser concreta y específica atendiendo las emociones de logro con valencia positiva para potenciar el desarrollo de sus competencias profesionales (mini-CEX). El ciclo motivacional comienza identificando necesidades de aprendizaje que estimulan la conducción de su propio aprendizaje que producen resultados que satisfacen las necesidades (Morrison R. Motivation in Teaching and Learning. In: Peyton J, editor. Teaching and Learning in Medical Practice. 1998. p. 41-57).

El alumno puede pasar de un estado de amotivacion a un estado de motivación intrínseca cuando se estimula un nivel de internalización que le permite satisfacer necesidades básicas como la autonomía, competencia y conexión en las actividades o resultados. La teoría de la auto-determinación puede desempeñar un rol fundamental en el alcance de actividades y / o resultados; esto, sin embargo, requiere mayor evidencia del rendimiento clínico en el campo de la educación médica de grado que inevitablemente deberá tener en cuenta la compleja interacción que tendrán las emociones de logro.

José Gómez

Evaluación de habilidades para conducir la entrevista en alumnos de clínica médica y la oportunidad del mini-CEX

La comunicación entre personas es un complejo proceso que permite compartir las diferentes representaciones que tenemos de la vida. Pareciera relativamente simple pero la ausencia de habilidades de comunicación puede generar serias dificultades en el campo de salud. En cambio, el mejoramiento continuo de las habilidades de comunicación con el paciente mejora su grado de satisfacción con la atención y la adherencia al tratamiento, disminuye el estrés, la ansiedad y la necesidad de requerimiento de cuidados de salud.

Las competencias nucleares de comunicación médico paciente reconocidas como: comunicación con el paciente, comunicación con sus familiares, la comunicación intrapersonal, comunicación intra e interprofesionales, comunicación por diferentes vías y en situaciones especiales; son consideradas pilares fundamentales para que el alumno de medicina en etapa clínica alcance el máximo grado de competencia clínica para el ejercicio de la profesión médica. (Consenso experto iberoamericano sobre un core curriculum de competencias (resultados de aprendizaje) comunicacionales para estudiantes de grado de medicina).

Estas competencias comienzan lentamente a ser enseñadas y aprendidas y algunos de los resultados básicos de comunicación, citados entre varios, que el alumno debe alcanzar son:

·  Delimitar la estructura de la entrevista clínica: introducción, iniciar la entrevista, compartir información: obtenerla y ofrecerla, explicar, planificar, fijar seguimiento o cerrar la entrevista.

·     Reconocer que la comunicación produce mejora de resultados de la asistencia.

·  Conocer aspectos relevantes de la comunicación no verbal y la influencia para establecer una relación efectiva.

·  Relacionarse con el paciente de manera respetuosa teniendo en cuenta confidencialidad, privacidad, autonomía, respeto a valores y creencias.

Desde la compleja interrelación de éstas competencias nucleares si analizamos específicamente la competencia comunicación médico paciente podemos advertir que la evaluación formativa basada en la técnica de observación directa nos brinda una instancia valiosa para que el alumno mejore su relación con el paciente.

En la etapa clínica, la habilidad del alumno para comunicarse es fundamental en la competencia específica como la entrevista médica con pacientes reales. La comunicación médico paciente es compleja, multidimensional, y no existe una sola herramienta que puede evaluarla eficazmente principalmente por la gran variabilidad entre casos, entre docentes evaluadores y por el tiempo que consume. El consenso de Kalamazoo es un listado de ítems puede evaluar habilidades de comunicación médico paciente a modo de instrumento específico (Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement. Acad Med 2001; 76: 390-3)

Es así que la comunicación médico paciente puede ser enseñada, aprendida y evaluada (Yedidia MJ. Effect of communications training on medical student performance) por diferentes instrumentos con distintos grados de adecuación, por ejemplo se puede evaluar con: evaluaciones formativas, OSCE con enfoque comunicacional, videocasos, pacientes simulados, evaluación 360 grados, evaluación por pares, método MISCE, Instrumento de Kalamazoo, Formulario common ground, Formulario SEGUE, portfolios. Estos instrumentos fueron desarrollados con constructos y descriptores específicos para ésta competencia nuclear (formularios con múltiples áreas de evaluación, gran extensión y sin retroalimentación). 

No obstante, la evaluación de habilidades de comunicación del alumno puede realizarse, entre otras estrategias, con la observación directa y con escalas basadas en números o escalas de juicio global las que se encuentran incorporadas y disponibles en la herramienta de evaluación formativa como el mini-CEX.

Aunque el mini-CEX presenta buenas propiedades psicométricas no está descripto como herramienta para evaluar comunicación probablemente debido a su enfoque formativo mas global. A pesar de esto los descriptores originales para la competencia específica “entrevista médica” hacen referencia a la comunicación medico paciente y pueden ser evaluados en encuentros clínicos reales diarios un como componente necesario de la competencia comunicacional básica:

·    Habilidad del alumno para facilitar que el paciente explique lo que le pasa: Establece una relación de comunicación; Escucha activa (terapéutica) y observa cuidadosamente, usa un lenguaje plano, evita la jerga médica, mantiene su privacidad y confort.

·      Uso eficaz de las preguntas: No induce, usa preguntas con final abierto o cerrado apropiadamente, aclara preguntas y resume efectivamente.

·  Instrucciones precisas y adecuadas para obtener información: Obtiene información organizada y apropiada sobre la queja principal del paciente. Explora creencias y sentimientos del paciente.

·  Respuesta apropiada a las señales afectivas, verbal (oral), tono verbal (paraverbal) y no verbal: Calidad, volumen y tono de voz respetuoso, lenguaje corporal, contacto visual, expresión de emociones y actitudes, responde apropiadamente a las necesidades, expectativas, dolor y preocupaciones del paciente, identifica situaciones en la que la entrevista de un familiar es apropiada. Redacción clara y concisa.

Además, el mini-CEX como instrumento de evaluación formativa brinda retroalimentación como una forma de mejora del aprendizaje del alumno en el momento oportuno detectando debilidades y fortaleciendo sus habilidades para comunicarse apropiadamente con el paciente. Las competencias nucleares de comunicación médico paciente pueden ser evaluadas repetidamente al menos inicialmente a través de la “entrevista médica” del mini-CEX y aparenta estar bien encaminada. 

José Gómez