La emoción y la motivación en alumnos de medicina

Las expectativas que tienen los alumnos con respecto al plan de estudios de la carrera de medicina son de suma importancia. En el campo de la medicina, las estrategias de enseñanza, aprendizaje, evaluación y gestión del conocimiento son revisadas continuamente a fin de detectar las mejores estrategias que permitan alcanzar las competencias profesionales. En la etapa clínica, el alumno debe ensayar conductas adaptativas (o no) frente a un conjunto de métodos y técnicas exigidas en ambiente hospitalario que involucran una gran cantidad de conocimientos y tienen como trasfondo teorías académicas.

En esta etapa es donde se pueden observar colisiones de técnicas, estrategias y métodos docentes que pueden confundir al alumno. Uno de los aspectos principales para el aprendizaje (profundo) del alumno en etapa clínica es que pueda reconocer estrategias en las que se estimula el valor y el control sobre lo que aprende. Uno de los factores en creciente desarrollo es el manejo de las emociones (positivas y negativas) que afectan el aprendizaje y rendimiento. El rol que juega el entendimiento de la emociones es muy importante.

La educación médica basada en competencias enfatiza la trayectoria del alumno, el aprendizaje autodirigido y la práctica reflexiva, la evaluación y retroalimentación. De modo que se puede considerar que las emociones, la motivación y la autodeterminación se encuentran en interacción permanente con distintos resultados en el rendimiento del alumno.

Se puede definir a la emoción como un cambio psicofisiológico agudo, intenso y típicamente breve que resulta de una respuesta a una situación significativa en el entorno del individuo (involucran procesos afectivos, cognitivos, fisiológicos, motivacional y componentes expresivos). Por ejemplo, la ansiedad del alumno de medicina sobre una tarea clínica desafiante podría estar compuesta de sentimientos nerviosos (afectivos), preocupación por no desempeñarse bien (cognitiva), disminución del tono simpático y parasimpático (fisiológico), deseo de escapar de la situación estresante (motivacional) y expresiones faciales preocupantes (expresivo).

Estas emociones influencian la motivación (intrínseca y extrínseca) que afectará el rendimiento clínico del alumno. Las distintas emociones pueden ser: Esperanza, desesperanza, preocupación, alivio, disfrutar, aburrimiento, frustración, ira, ansiedad.

Hoy se promueve abandonar el modelo de pensamiento académico frío y comenzar a considerar la emoción y la motivación como factores fundamentales en el aprendizaje y el rendimiento clínico. Así, las emociones placenteras producirán efectos adaptativos sobre el aprendizaje y el rendimiento; mientras que emociones negativas pueden producir cambios psicofisiológicos no adaptativos que someterán al aprendiz al desarrollo de conductas y comportamientos indeseables en su competencia profesional 

En este contexto se postula la teoría del control y valor donde las emociones de logro (de actividades o de resultados) están determinadas por la evaluación cognitiva del control y el valor de un individuo. Emoción, pensamiento, aprendizaje y rendimiento como una conducta humana adaptativa en interacción constante con el ambiente. Es el docente quien debe crear ambiente de aprendizaje clínico para influenciar en los alumnos emociones de logro. 

Además, la retroalimentación verbal y escrita entregada al alumno acerca del rendimiento en el lugar de trabajo resulta en una de las mejores prácticas docentes para fomentar su motivación intrínseca y extrínseca. Esta debe ser concreta y específica atendiendo las emociones de logro con valencia positiva para potenciar el desarrollo de sus competencias profesionales (mini-CEX). El ciclo motivacional comienza identificando necesidades de aprendizaje que estimulan la conducción de su propio aprendizaje que producen resultados que satisfacen las necesidades (Morrison R. Motivation in Teaching and Learning. In: Peyton J, editor. Teaching and Learning in Medical Practice. 1998. p. 41-57).

El alumno puede pasar de un estado de amotivacion a un estado de motivación intrínseca cuando se estimula un nivel de internalización que le permite satisfacer necesidades básicas como la autonomía, competencia y conexión en las actividades o resultados. La teoría de la auto-determinación puede desempeñar un rol fundamental en el alcance de actividades y / o resultados; esto, sin embargo, requiere mayor evidencia del rendimiento clínico en el campo de la educación médica de grado que inevitablemente deberá tener en cuenta la compleja interacción que tendrán las emociones de logro.

José Gómez

Evaluación de habilidades para conducir la entrevista en alumnos de clínica médica y la oportunidad del mini-CEX

La comunicación entre personas es un complejo proceso que permite compartir las diferentes representaciones que tenemos de la vida. Pareciera relativamente simple pero la ausencia de habilidades de comunicación puede generar serias dificultades en el campo de salud. En cambio, el mejoramiento continuo de las habilidades de comunicación con el paciente mejora su grado de satisfacción con la atención y la adherencia al tratamiento, disminuye el estrés, la ansiedad y la necesidad de requerimiento de cuidados de salud.

Las competencias nucleares de comunicación médico paciente reconocidas como: comunicación con el paciente, comunicación con sus familiares, la comunicación intrapersonal, comunicación intra e interprofesionales, comunicación por diferentes vías y en situaciones especiales; son consideradas pilares fundamentales para que el alumno de medicina en etapa clínica alcance el máximo grado de competencia clínica para el ejercicio de la profesión médica. (Consenso experto iberoamericano sobre un core curriculum de competencias (resultados de aprendizaje) comunicacionales para estudiantes de grado de medicina).

Estas competencias comienzan lentamente a ser enseñadas y aprendidas y algunos de los resultados básicos de comunicación, citados entre varios, que el alumno debe alcanzar son:

·  Delimitar la estructura de la entrevista clínica: introducción, iniciar la entrevista, compartir información: obtenerla y ofrecerla, explicar, planificar, fijar seguimiento o cerrar la entrevista.

·     Reconocer que la comunicación produce mejora de resultados de la asistencia.

·  Conocer aspectos relevantes de la comunicación no verbal y la influencia para establecer una relación efectiva.

·  Relacionarse con el paciente de manera respetuosa teniendo en cuenta confidencialidad, privacidad, autonomía, respeto a valores y creencias.

Desde la compleja interrelación de éstas competencias nucleares si analizamos específicamente la competencia comunicación médico paciente podemos advertir que la evaluación formativa basada en la técnica de observación directa nos brinda una instancia valiosa para que el alumno mejore su relación con el paciente.

En la etapa clínica, la habilidad del alumno para comunicarse es fundamental en la competencia específica como la entrevista médica con pacientes reales. La comunicación médico paciente es compleja, multidimensional, y no existe una sola herramienta que puede evaluarla eficazmente principalmente por la gran variabilidad entre casos, entre docentes evaluadores y por el tiempo que consume. El consenso de Kalamazoo es un listado de ítems puede evaluar habilidades de comunicación médico paciente a modo de instrumento específico (Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement. Acad Med 2001; 76: 390-3)

Es así que la comunicación médico paciente puede ser enseñada, aprendida y evaluada (Yedidia MJ. Effect of communications training on medical student performance) por diferentes instrumentos con distintos grados de adecuación, por ejemplo se puede evaluar con: evaluaciones formativas, OSCE con enfoque comunicacional, videocasos, pacientes simulados, evaluación 360 grados, evaluación por pares, método MISCE, Instrumento de Kalamazoo, Formulario common ground, Formulario SEGUE, portfolios. Estos instrumentos fueron desarrollados con constructos y descriptores específicos para ésta competencia nuclear (formularios con múltiples áreas de evaluación, gran extensión y sin retroalimentación). 

No obstante, la evaluación de habilidades de comunicación del alumno puede realizarse, entre otras estrategias, con la observación directa y con escalas basadas en números o escalas de juicio global las que se encuentran incorporadas y disponibles en la herramienta de evaluación formativa como el mini-CEX.

Aunque el mini-CEX presenta buenas propiedades psicométricas no está descripto como herramienta para evaluar comunicación probablemente debido a su enfoque formativo mas global. A pesar de esto los descriptores originales para la competencia específica “entrevista médica” hacen referencia a la comunicación medico paciente y pueden ser evaluados en encuentros clínicos reales diarios un como componente necesario de la competencia comunicacional básica:

·    Habilidad del alumno para facilitar que el paciente explique lo que le pasa: Establece una relación de comunicación; Escucha activa (terapéutica) y observa cuidadosamente, usa un lenguaje plano, evita la jerga médica, mantiene su privacidad y confort.

·      Uso eficaz de las preguntas: No induce, usa preguntas con final abierto o cerrado apropiadamente, aclara preguntas y resume efectivamente.

·  Instrucciones precisas y adecuadas para obtener información: Obtiene información organizada y apropiada sobre la queja principal del paciente. Explora creencias y sentimientos del paciente.

·  Respuesta apropiada a las señales afectivas, verbal (oral), tono verbal (paraverbal) y no verbal: Calidad, volumen y tono de voz respetuoso, lenguaje corporal, contacto visual, expresión de emociones y actitudes, responde apropiadamente a las necesidades, expectativas, dolor y preocupaciones del paciente, identifica situaciones en la que la entrevista de un familiar es apropiada. Redacción clara y concisa.

Además, el mini-CEX como instrumento de evaluación formativa brinda retroalimentación como una forma de mejora del aprendizaje del alumno en el momento oportuno detectando debilidades y fortaleciendo sus habilidades para comunicarse apropiadamente con el paciente. Las competencias nucleares de comunicación médico paciente pueden ser evaluadas repetidamente al menos inicialmente a través de la “entrevista médica” del mini-CEX y aparenta estar bien encaminada. 

José Gómez

Enfoque global para el nivel de autonomía en la evaluación formativa en clínica

La escala numérica utilizada en el mini-CEX permite discriminar diferentes niveles de experiencia clínica. Para esto, los evaluadores realizan abstracciones utilizan conceptos y percepciones acerca del desempeño del alumno en situación de evaluación formativa con la herramienta mini-CEX. 

La instancia de evaluación formativa es primordial tanto en alumnos de grado como en residentes. Aun teniendo una gran sintonía respecto de lo que hay que observar en forma directa en el proceso de evaluación, siempre resulta difícil decidir cuándo un alumno se encuentra en condiciones para atender un paciente sin necesidad de supervisión clínica (directa o indirecta). Esto ocurre por varios factores, por ejemplo a la complejidad de la evaluación del rendimiento y a que el rendimiento clínico es contexto específico.  

Un enfoque diferente mejorador en cuanto a la escala de medición numérica permitió reconocer la necesidad de utilizar una escala de medición basada en un juicio global del evaluador (escala global con niveles de experiencia clínica y autonomía). (Crossley J. Medical Education 2011; 45: 560–569) En esta escala es fundamental el nivel de autonomía, como el nivel de independencia en el desempeño que puede lograr el alumno ya que puede determinar el grado de eficiencia adquirida en los distintos componentes de competencia clínica.

En la práctica docente clínica diaria se pueden reconocer factores que podrían otorgar mayor o menor autonomía en el alumno:

• Facilitan una mayor autonomía del alumno cuando el docente evaluador muestra respeto por el alumno; orienta, motiva y acompaña siempre considerando el nivel de experiencia exhibido por el alumno. Demuestra honestidad en el mensaje y conducta profesional humanitaria en diferentes escenarios clínicos. Estimula la confianza del alumno y fomenta habilidades de comunicación, organización y eficiencia en la historia clínica. Reflexivo sobre el comportamiento y atento a la retroalimentación constructiva.
• Desalientan la autonomía del alumno si el nivel de competencia clínica del estudiante es aún muy básico (y no se reconoce), o si el alumno no se siente seguro. Actuación con casos clínicos muy agudos o con nivel de dificultad elevado. Percepción del alumno acerca de relaciones conflictivas entorno de los integrantes del equipo de salud (tensión, celos profesionales entre colegas, tensión por cuestiones de autoridad en diferentes espacios físicos). Desconocimiento o elevada complejidad de tareas específicas y falta de actitud profesional. Escaso entrenamiento previo a través de la observación directa del alumno en la evaluación formativa del desempeño clínico.

No existe una forma única de evaluación del rendimiento clínico dada la complejidad de la misma. Decidir cuanta autonomía alcanza el alumno es una difícil tarea docente en la que el enfoque evaluador basado en un juicio global aparece como una mejora de las herramientas de evaluación formativa y su producto.

José Gómez

“TALLER de Mini-CEX y Retroalimentación” ASIGNATURA MEDICINA II- ÁREA CLÍNICA MÉDICA Resolución No. 838/15-C.D.

El taller de mini-CEX y retroalimentación efectiva (RA) surge como respuesta a la necesidad capacitación continua de los docentes de clínica. La experiencia internacional refleja que el desarrollo personal es clave para la educación docente de grado ya que se detectan dificultades en el proceso para dar una retroalimentación efectiva. Los talleres de capacitación representan una modalidad muy útil, se pueden repetir y programar en forma conveniente. (Krackov Sh. Expanding the horizon of feedback)

Además, los talleres permiten enfatizar la aplicación de teorías de aprendizaje de adultos a las estrategias de enseñanza en el lugar de trabajo y proporciona oportunidades para los debates críticos reflexivos de sesiones de las RA que practicamos así como la adquisición de nuevas habilidades. Revisar la literatura que reportan opiniones de los alumnos en las estrategias de RA eficaces es una forma de desarrollo personal que puede ayudarnos como docentes de clínica.

  

 

Algunas preguntas en el taller: 

¿…La variabilidad en la observación directa del evaluador con mini-CEX es similar a la que se observa al examinar una radiografía de tórax en momentos diferentes…?

¿…Cómo lograr la “unidad de criterios y calibración” para descriptores de dominios entre los docentes para calificar al alumno…?

¿…Qué diferencia hay entre poner una calificación 1 o 3 dentro de “insatisfactorio”…?.

¿…El mini-CEX se puede aplicar con casos reales y simulados…?

¿…Es posible aplicarlo en un período corto como un cuatrimestre…?

¿…Cómo evaluar un dominio si el alumno desarrolló al menos la mitad de sus descriptores…?

¿…Cómo organizar la entrega de una RA efectiva…?

¿…Es suficiente dar RA en forma oral, porqué debemos dar escrita…?

 

¿...Existen modelos para dar RA efectiva...?

Existió consenso general en que los docentes de clínica no estamos de común acuerdo con un estándar para calificar. Aunque se advirtió la motivación de colegas usando herramientas basada en listas de cotejo aplicada a la semiología respiratoria y nefrourológica.

Otro momento interesante fue el debate de la utilidad de la aplicación del instrumento mini-CEX en el grado y posgrado y con la asistencia de video-retroalimentación para detección de las debilidades de los cursantes y reforzamiento de las buenas conductas.

También se señaló a la repetición como un importante factor para profundización de los aprendizajes para mejorar conductas y comportamientos en el período clínico y en la POF.

En principio hubo acuerdo que como docente parece relativamente fácil la OD del primer dominio “habilidades para conducir el exámen físico”, así como su calificación dado que uno ya lo tiene sistematizado. Aunque la competencia clínica global resulta la más difícil evaluar en forma integral.

Surgió la inquietud acerca de lo complicado de coordinar el encuentro clínico del mini-CEX con el alumno fuera del trabajo práctico debido a la carga horaria que debe cumplir con otras materias. 

José Gómez

Acción y Reacción de los docentes de clínica frente a la retroalimentación.

Se reconoce que la retroalimentación efectiva (RA) tiene gran utilidad en los alumnos y que involucra directamente a los docentes clínicos en su trabajo de educación médica de grado. Los docentes clínicos involucrados parecen ser más efectivos, productivos y creativos lo que resulta beneficioso para la relación docente-alumno-paciente.

La RA docente puede ser laboriosa ya que están conectados con aquellos factores que caracterizan idealmente a un buen docente clínico y principalmente con el entrenamiento que realiza para mantenerse como un docente clínico competente en educación médica de grado.

En la práctica diaria, un punto que se vuelve clave en la docencia clínica competente es la capacidad de aceptación del docente cuando recibe RA proveniente de los alumnos, de sus pares y del equipo de salud. Reconocer éste momento es una gran oportunidad en el que con una mirada crítica y apertura mental uno puede re-aprender a visualizar aspectos a mejorar y empezar a corregir otros no deseables.

Es frecuente convivir diariamente con la aparición de emociones negativas las que podrían ser gestionadas y asistidas a través de la denominada “Facilitación de la RA” para el propio docente clínico. 

Para esto parece necesario considerar los siguientes aspectos:

·  Superar las emociones negativas,

·  Interpretar adecuadamente la RA,

·  Participar en la reflexión crítica y constructiva,

·  Definir metas y Planes de acción para poner en práctica la RA.

La “Facilitación de la RA” puede realizarse mediante:

·  Autoevaluación asistida,

·  Discusión de la RA mediante facilitadores / capacitadores,

·  Interconsultas y Reunión con pares / expertos o mentores.

Existe evidencia que la autoevaluación docente facilita la captación de la RA, igualmente la discusión acerca de la RA se estimula en grupos de interés y además, el uso de reflexión por pares mejora la práctica de enseñanza clínica. (Boerboom T et al. How feedback can foster professional growth of teachers in the clinical workplace).

Las distintas estrategias empleadas para mejorar calidad en la entrega de RA por parte de los docentes se verán directamente afectadas a su vez por la “facilitación de la RA” que desarrolle cada docente de clínica.

Una vez mas aparece la pregunta, ¿…por qué nos resulta difícil entregar RA (recordemos “efectiva”) a los alumnos…?.

La experiencia nos recuerda que algunos de los siguientes factores están involucrados:

Estamos muy ocupados - No ejercitamos una escucha activa - No permitimos una comunicación bidireccional –

No tener un espacio físico apropiado para dar RA en privacidad - Damos RA con objetivos poco claros –

No observamos en forma directa el desempeño del alumno frente al paciente – Deficiente habilidad para comunicarnos - Damos respuestas pobres y defensivas - Por evitar la confrontación - Temor a desalentar al alumno.

Un buen comienzo para mejorar nuestra capacidad docente y superar éste escenario es mantener un entrenamiento sobre algunas habilidades de RA que promueven mejoras en la conducta docente. Un ejemplo de resultado satisfactorio en ésta dirección es evaluar que para dirigir la entrega de una RA efectiva se destaca “realizar con frecuencia la detección y discusión reflexiva de las respuestas emocionales de los alumnos”. (Menachery E. Proficiency in feedback skills).

Una experiencia cualitativa interesante sobre el modo de reacción de la conducta docente frente a la RA demostró que los resultados por debajo de los estándares docentes esperados fueron justificados frecuentemente con estrategias de explicación acerca de la buena enseñanza basadas en sus creencias personales y atribuían los pobres resultados a factores externos. Pero los docentes también admiten que los pobres resultados obtenidos son debidos a que no fueron los suficientemente firmes con sus alumnos, incluyendo no haber hecho su mejor esfuerzo. (van Roermund. About the ways teachers react to feedback)

La educación médica y las tecnologías de la información y comunicación crecen aceleradamente a un paso similar que la incertidumbre que podrían generar. ¿…Qué estrategia ayudará confiablemente a mejorar la capacidad de recibir y dar RA como una habilidad fundamental del docente universitario…?

En una experiencia cualitativa interinstitucional con 1.500 docentes universitarios con enfoque metodológico interpretativo basada en el modelo transteórico de cambios de conductas demostró que los docentes entrevistados expresaron emociones negativas cuando recibían RA de otros colegas, darse cuenta de que algo debe hacerse con o sin el apoyo de los demás y reconocer un posible impacto negativo en los demás si no responden a la RA. Nuevamente tratar aquellos aspectos emocionales negativos surgidos de una RA puede estimular el progreso a través de las etapas de cambio.

El punto de inflexión que impulsará a un docente para actuar luego de la RA recibida y cambiar su comportamiento de enseñanza será la fuerte implicación que desarrolle para el cambio. (van der Leeuw R. Explaining how faculty members act upon residents’ feedback to improve their teaching performance).

José Gómez.

¿…Escuchamos…?. La comunicación y su evaluación clínica en medicina:

Se conoce que la comunicación y enseñanza comparten aspectos relacionados ya que la educación es primariamente un proceso de comunicación. La meta preparar un “médico global” supone un gran desafío frente a la educación médica que brindamos como docentes universitarios en la que la comunicación es una competencia central.

La comunicación puede ser un escenario difícil si consideramos algunos resultados y como orientación podría ser útil comenzar preguntándonos cuantas estrategias empleamos para enseñar comunicación o interpretando el grado de competencia clínica que obtenemos al evaluar objetivamente a nuestros alumnos en la etapa clínica: Medicina I, II, III y ECOE. 

Resulta transdisciplinar y fundamental saber enseñar competencias comunicativas, que el alumno aprenda cualidades humanísticas y profesionales y que las distintas formas de evaluación objetiva con y sin retroalimentación efectiva, demuestren su eficacia en éste dominio de competencia.

Las habilidades de comunicación durante la entrevista clínica con pacientes son determinantes ya que el paciente considera que sus problemas no son resueltos la mayoría de las veces. Se interrumpe la consulta, no se atienden las ideas y las expresiones del paciente. La comunicación es una habilidad que se puede enseñar y aprender frente al modelo enfermo-enfermedad (Alves de Lima A. Habilidades de comunicación)

Como recuerda Beunzá J. el objetivo principal es preparar al alumno para el campo laboral en el que se van a desempeñar en poco tiempo. La competencia comunicación va a estar en relación con la situación real o genuina de trabajo.

Así por ejemplo, considero central que la metodología de los trabajos prácticos con pacientes reales en consultorios o internación con discusión clínica posterior y retroalimentación efectiva, los objetivos específicos a desarrollar se definan en función de la competencia clínica “habilidades de comunicación” que deberá ser transversal y le permitirán a los alumnos ser capaces de:

·  Describir y Examinar el comportamiento básico de comunicación con pacientes y familiares.

·  Establecer relaciones comunicativas y constructivas con pacientes y familiares.

·  Comunicar efectivamente con pacientes y familiares con diversos niveles culturales.

Existe evidencia acerca de los patrones de comunicación que adoptan los alumnos y que deberíamos tener en cuenta para enseñar comunicación en la planificación de un programa. Inicialmente sería útil considerar la siguiente experiencia (Grant J 2012. The doctor as communicator and educator), en la que los alumnos se comunican frecuentemente en este orden: Con los pacientes, Con otros estudiantes, Con docentes y otros colegas, Con alumnos posgraduados, Con otros miembros del equipo de salud, Con familiares de pacientes. El nivel más bajo de comunicación es con la comunidad.

Con qué propósitos utiliza la comunicación el alumno: Para obtener información con la historia clínica, para aprendizaje personal, para cooperación y trabajo grupal, para resolución de problemas, para educar o informar a otras personas.

Los propósitos de la comunicación y las habilidades de comunicación adquiridas mejoran la educación médica en sí misma, el desarrollo, el entendimiento y la cooperación de los profesionales así como la resolución de problemas, el manejo y la planificación en equipos de salud. 

Al planear e implementar un programa de comunicación deberíamos considerar los objetivos claramente propuestos adecuados al perfil buscado en nuestros alumnos. Deberán estar expuestos a las principales orientaciones para una comunicación efectiva que sugieren las guías, monitorear las deficiencias que aparezcan y utilizar las mejores combinaciones de dominios dentro de éste programa. (UK Consensus Statement onthe content of communication curricula in undergraduate medical education. von Fragstein Med Educ 2008)

Por ejemplo, para integrar en nuestra currícula el dominio de “Habilidades Interpersonales y de Comunicación”, se podría diagramar el siguiente esquema de enseñanza, aprendizaje y evaluación:

·      Dominio Habilidades Interpersonales y de Comunicación (3er. Año de medicina)

· Sub-Dominio Relación Médico-Paciente: Describe, establece y practica comportamiento básico de comunicación con pacientes y familiares.

·      Establece relaciones constructivas y colaborativas con pacientes, familiares y equipo de salud (4to. Año)

·      Se comunica efectivamente con pacientes y familiares con diversos trasfondos culturales (5to. Año)

El andamiaje para lograr la competencia comunicativa del alumno debe ser evaluado objetivamente en forma periódica con una herramienta de evaluación formativa disponible, como por ejemplo, el mini-CEX reconocida como herramienta válida y confiable en base a la observación directa de las siguientes habilidades:

·       “conduce la entrevista clínica”,

·       “conduce el exámen físico”,

·       “cualidades humanísticas y de profesionalismo”

·       “asesoramiento del paciente”.

Si nos detenemos a observar con atención al alumno en su “habilidad para conducir la entrevista médica” podemos evaluar cómo el alumno facilita que el paciente explique su problema; si realiza un uso eficaz de preguntas y de instrucciones precisas y adecuadas para obtener información relevante; si responde apropiadamente a las señales afectivas, verbales y no verbales. Esto será reforzado en repetidas oportunidades con una retroalimentación efectiva, inmediata, breve y concreta.

Siempre es oportuno recordar que aprender a escuchar es un buen punto de partida para una comunicación efectiva. Es una actividad difícil, pero se puede enseñar y aprender. Depende mucho de nuestra calidad docente y perseverancia frente a los alumnos, ser habilidosos en el manejo de los silencios pero también saber hacer buenas preguntas abiertas promoviendo la expresión y la confianza. (Beunzá J. 2012. Técnicas de resolución de conflictos)

Obviamente, la herramienta de evaluación fomativa de la comunicación que se utilice debería tener la mejor integración con otras que complementarán la adquisición de ésta competencia. Es oportuno recordar que el mini-CEX es una evaluación fomativa que es muy breve pero que requiere observación directa y retroalimentación efectiva inmediata para que podamos detectar, corregir a tiempo sus debilidades y reforzar sus fortalezas.

José Gómez

¿…Cómo mejorar la Retroalimentación en clínica...?

La retroalimentación efectiva (RA) en el ámbito de la educación clínica de grado es un desafío para el docente universitario.

Es un desafío docente porque requiere tiempo y dedicación. Algo difícil de organizar para el médico muy ocupado que destina tiempo para la actividad docente universitaria. 

La lista es larga, pero algunos de los siguientes factores explican por qué es difícil…?. Por el tiempo limitado; La autorreflexión como una situación incómoda; Sin comentarios constructivos como modelo; Impermeabilidad del docente a la formación continua; No está listo para resolver todos los problemas específicos.

Recientemente se comunicó una nueva estrategia para dar RA basada en un modelo desarrollado por Santen S. (Prof. Dpto. Cs. de la Salud de Aprendizaje Facultad de Medicina; Univ. Michigan) usando componentes claves. Esta contiene cuatro pasos que pueden mejorar la RA clínica:

1. Preparar al alumno para recibir RA;

2. Invitar al alumno a participar de la RA;

3. Tener una conversación con el alumno;

4. Acordar un plan de acción.

Por ejemplo, el alumno luego del ejercicio clínico de evaluación de un paciente con dolor torácico en la guardia:

• Se sugiere comenzar siempre por orientar al alumno sobre el funcionamiento básico del lugar de trabajo y revisar los objetivos de aprendizaje comunicados con un tono de voz amigable. Es fundamental registrar la observación directa del alumno cómo técnica de evaluación de habilidades básicas para facilitar que el paciente le explique su dolencia, realice una secuencia eficiente y equilibrada en el exámen físico, desarrolle cualidades humanísticas y criterios clínicos apropiados.
• Decir que vamos a entregar RA y que ésta debe ser solicitada y esperada por el alumno. Dar privacidad y en forma inmediata cada RA, ayudar a calmar la ansiedad del alumno y mantener el contacto visual durante la RA.
• Invitar a la participación y reflexión del alumno, de los aspectos relativos a la situación de urgencia y seguridad del paciente. ¿…Se revisaron las causas más frecuentes; …Qué aprendiste hoy; …Cómo te sentiste frente al paciente…; Qué es necesario mejorar/reforzar en el exámen físico…?; Qué cosas evitarías hacer en el futuro…?. Conversar con el alumno, dejarlo hablar, alentarlo a reflexionar sobre su práctica con datos específicos y ejemplos reales; siempre sobre conductas modificables. Intercambiar expectativas de lo que esperan y esperamos de ellos y conversar sobre los aspectos problemáticos de su comportamiento frente al paciente.
• Entregar RA escrita en el formulario con un plan de acción: Mínimo dos líneas alentadoras. Escuchar la opinión del alumno ¿…Comprende la situación clínica del paciente…?; ¿…Mejoraría la situación clínica diagnóstica considerando síntomas diferenciales…?; ¿…Qué consecuencias traería un retraso en el diagnóstico clínico…?; Cómo podrías haberlo hecho mejor…?. Recomendar mejoras en la entrevista, el exámen físico y los criterios clínicos. Confirmar siempre la comprensión de la RA entregada y el plan de acción acordado. Agendar de común acuerdo  y con expectativas de un nuevo encuentro clínico la semana que viene para observar el progreso.

La RA como una cultura se vuelve importante porque ayuda a reforzar el buen desempeño, corregir errores, promover la reflexión de los estudiantes para mejorar su propia práctica. 

Es un proceso interactivo que exige autenticidad basada en objetivos específicos y esencialmente diálogo constructivo entre los alumnos y docentes con el objetivo de mejorar la participación de los alumnos y su confianza en el encuentro clínico.

José Gómez

Mini-CEX. Retroalimentar o… retrogradar

Según las teorías Neuro-científicas sobre el aprendizaje universitario, la planificación de estrategias de enseñanza aprendizaje y evaluación deben estimular muchas áreas o componentes cerebrales que interrelacionados logran un mejor aprendizaje.

Por otra parte, se considera que la evaluación formativa con estrategias de observación directa en el lugar de trabajo, como el Mini-CEX, brinda resultados de aprendizajes efectivos como lo demuestran algunas considerables evidencias en el campo de la salud.

La retroalimentación o devolución es un componente fundamental del Mini-CEX. 

¿…Qué es la retroalimentación formativa…?: Es la información específica sobre el desempeño observado de un alumno comparado con un estándar, dada con la intención de mejorar el rendimiento del alumno.

Surgen también, inquietudes como; ¿…quién, cómo, dónde y cuándo debe efectuarse…?.

La retroalimentación narrativa y específica (…y no un puntaje) de una evaluación formativa en el campo de la clínica médica cumple un papel fundamental en este complejo proceso. Para que la retroalimentación se comporte como una variable que intenta medir el efecto sobre el aprendizaje, ésta debe ser una medida del efecto objetivable, reproducible y en lo posible práctica. Una de las posibles consecuencias de una devolución insuficiente del evaluador sobre la observación directa del desempeño del alumno podría ser una respuesta negativa en la esfera de la motivación con ansiedad y sensación de desaliento, en las habilidades-destrezas.

Debe tenerse presente que la retroalimentación se ha vinculado con la motivación, percepciones autoestima y autorreflexión que podrían explicar resultados negativos en el alumno antes descriptos los que pacientemente deberían ser encaminados hacia un comportamiento que faciliten la auto-evaluación y el aprendizaje autorregulado de sus habilidades ya que son claves para su futura práctica profesional competente. En este sentido, y en forma complementaria, existen experiencias basadas en la revisión de rendimiento capturados en videos en las que el alumno tiene la oportunidad de auto-evaluarse registrando su propia evolución en sucesivos encuentros durante la cursada. (Hammoud M y cols. Is video review of patient encounters an effective tool for medical student learning? A review of the literature. Advances in Medical Education and Practice 2012:3 19–30. Disponible de: http://www.dovepress.com/is-video-review-of-patient-encounters-an-effective-tool-for-medical-st-peer-reviewed-article-AMEP )

Una retroalimentación deficiente ocurre debido a varias situaciones descriptas. Una de las más frecuentemente citadas es la directa falta/ausencia de devolución. Una devolución poco clara, falta de concreción en el desempeño observado pone al evaluador en situación de aparente falta de interés desde la perspectiva del alumno quien espera recibir una opinión sobre su desempeño. (Saedon H y cols. The role of feedback in improving the effectiveness of workplace based assessments: a systematic review. BMC Medical Education 2012, 12:25 Disponible de: http://www.biomedcentral.com/1472-6920/12/25 )

También es muy importante que el evaluador se encuentre verdaderamente entrenado e implicado en una retroalimentación continua hacia el alumno. Además, ésto permitirá al docente aprender a reconocer la necesidad de empatizar con el alumno, tratar con calidez e interactuar con confianza en el proceso de aprendizaje. 

Propuestas para mejorar la retroalimentación:

La retroalimentación debe formar parte de una agenda de mejoramiento de calidad en la enseñanza clínica.

Entrenamiento apropiado de los evaluadores para dar una retroalimentación de alta calidad

Debe detectar problemas precozmente y hacer una devolución inmediata, en tiempo real.

Ayudar a aclarar lo que es un buen rendimiento (objetivos, criterios, estándares esperados);

Facilitar el desarrollo de la auto-evaluación (reflexión) en el aprendizaje;

Alentar al docente y a sus pares al diálogo en torno al aprendizaje;

Alienta creencias motivacionales positivas y de autoestima del alumno;

Proporciona oportunidades para cerrar la brecha entre el desempeño actual y el deseado;

Provee información a los docentes que se puede utilizar para ayudar a adaptar la enseñanza.

(Nicol D, Macfarlane-Dick D. Formative assessment and selfregulated learning: a model and seven principles of good feedback practice. Studies in Higher Education Vol. 31, No. 2, 2006: 199–218. Disponible de: http://dx.doi.org/10.1080/03075070600572090 )

Un modelo modificado para dar una retroalimentación efectiva (narrativa y específica) podría ser:

·         Reflexión del alumno sobre lo que se hizo bien,

·         Lo que se puede mejorar y

·         Dar un plan de acción.

Las intervenciones para dar una retroalimentación efectiva dependen más del usuario (evaluadores-evaluados) que del instrumento mini-CEX (formulario e instrucciones).

Aunque lleva tiempo y esfuerzo aplicarla, es una herramienta de gran valor para el desarrollo académico de nuestros alumnos. (Alves de Lima A. Devolución constructiva. Una estrategia para mejorar el aprendizaje. MEDICINA (Bs As) 2008; 68: 88-92. Disponible de: Devolución constructiva).  

José Gómez

Mini-CEX - Herramienta de evaluación con observación directa y retroalimentación: Mejorando la Calidad Educacional

Algunas herramientas de evaluación con observación directa continúan en debate acerca de la calidad y del  impacto educativo o medida del efecto educativo (propiedades psicométricas) sobre el aprendizaje en educación médica de grado.

Por ejemplo algunas de éstas son: Exámen clínico con objetivo estructurado (OSCE); Exámen caso largo objetivo estructurado (OSLER); Evaluación de habilidades técnicas con objetivo estructurado (OSATS), todas evalúan en el nivel “muestra cómo” (Miller), miden competencias en todo lo que es capaz de hacer (observador/evaluador no visible).

Otras herramientas con observación directa más retroalimentación inmediata como el ejercicio de evaluación clínica reducido (Mini-CEX); Observación directa de habilidades de procedimientos (DOPS); Discusión basada en casos (CbD) / Gráfico de estímulo recordatorio (CSR); Mini evaluación por pares (mini-PAT), éstas evalúan en el nivel “Hace” y miden el rendimiento/habilidades clínicas reiteradamente en cada uno de los dominios clínicos con observación directa (observador/evaluador visible al lado del alumno y del paciente) y retroalimentación inmediata para potenciar buenos desempeños y mejorar déficits en etapa formativa. (Boursicot K et al. Performance in assessment: Consensus statement and recommendations from the Ottawa conference. Med Teach 2011: 33: 370-383).

El Mini-CEX (ABIM 1990) ha demostrado ser válido, confiable y factible y se utiliza en forma creciente en la etapa de grado en educación médica en nuestro país. El impacto educativo se relaciona con el proceso formativo del alumno, generalmente muy bien aceptado por evaluadores y alumnos pero requiere entrenamiento continuo de los evaluadores para realizar observación directa y para otorgar una buena retroalimentación oportuna. Este efecto podría ser mejorado si se combina con otra herramienta como el ejercicio de habilidades de comunicación.

Esta herramienta también se encuentra influenciada por múltiples fuentes de errores en la medición como pueden ser aquellos provenientes de los propios alumnos, los pacientes (reales o estandarizados), los docentes / tutores evaluadores, los ítems a ser evaluados.

A su vez, poniendo al docente evaluador en análisis, lo citado previamente puede resultar al cometer frecuentemente errores como el sesgo de tendencia central (puntuación moderada intermedia y no tan extremas), el sesgo de indulgencia/severidad (evaluador con estilos benévolo o muy exigente), el efecto halo (la impresión inicial lleva a valorar el resto en el mismo sentido), el efecto de contaminación (competencias destacadas pero impertinente para la evaluación efectuada), el efecto novedad (evaluador encandilado que desconsidera trayectoria educativa). 

Dado que evaluar con Mini-CEX se realiza un proceso continuo de observación directa y retroalimentación inmediata, un avance aparentemente importante en el mejoramiento de los resultados con ésta herramienta podría ser la aplicación de la técnica estadística de “Generalizabilidad o Teoría G” disponible en algunos programas comerciales de estadística. Aunque la interpretación es muy laboriosa, con la ecuación G mediante un análisis de variancia se pueden identificar y estimar componentes de variación que influencian los resultados y posibilita que la diferencia de puntajes encontrada entre alumnos evaluados sea verdadera o real (por ejemplo, Coeficiente G = 0.8 o mayor) y no debida a variancia o ruidos (facetas). La mayor confiablidad que otorga este coeficiente fundamenta el estudio de decisión (D-study). La variancia mayor es siempre esperada normalmente desde los alumnos y la variabilidad que influye marcadamente en los resultados es la proveniente de los evaluadores. (Tavakol M. Post-examination interpretation of objective test data: Monitoring and improving the quality of high-stakes examinations: AMEE Guide No. 66. Med teach 2012; 34: e161–e175)

José Gómez

Criterios de una buena evaluación de competencias profesionales: ¿…Beneficio educacional…?

Evaluar permite determinar si se lograron los objetivos del proceso de enseñanza aprendizaje e implica un proceso sistemático de acopio de información a través de la aplicación de instrumentos válidos y confiables, para analizarla objetivamente en lo cuantitativo y en lo cualitativo y así poder emitir juicios de valor sobre el grado de correspondencia de la información y criterios previamente establecidos, fundamentando la toma de decisiones sobre el proceso de enseñanza aprendizaje.

Para qué evaluar puede ser respondida de múltiples forma pero la más significativa es que permite establecer estrategias de estímulo, correctivas y de mejora del proceso de enseñanza aprendizaje. En éste contexto la evaluación formativa o de proceso intenta mejorar la performance y facilitar el aprendizaje, reforzando conductas positivas, desalentando las negativas, enriqueciendo la relación entre el docente y el estudiante, favoreciendo el aprendizaje continuo y promoviendo la comunicación entre el docente y el estudiante.

Las estrategias evaluatorias formativas basadas en la observación directa y con oportunidad de retroalimentación han sido descriptas al menos en cuatro tipos: Ejercicio de Evaluación Clínica Reducido (EECR; MiniCEX); Observación Directa de Habilidades de Procedimientos  (ODHP); Evaluación Estructurada Objetiva de Habilidades Técnicas (EEOHT) y Discusión Basada en Casos  (DBC; Casos, viñeta clínica, ateneos). (Norcini J and Burch V. 2007. Workplace-based assessment as an educational tool: AMEE Guide no 31. Med Teach 29:855–871. LCME / ACGME.)

Si analizamos las principales ventajas del Mini-CEX se comprobaron su confiabilidad y su validez de contenido, evalúa diferentes situaciones clínicas, es de corta duración y está focalizada en la evaluación del paciente en un escenario real. La evidencia indica que el Mini-CEX evalúa el nivel “Hacer” en la pirámide de Miller.

La Carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste (U.N.NE.) tiene como objetivo principal la formación de un médico generalista. Haciendo foco en el objetivo principal de la carrera y en busca de un mejoramiento continuo de la calidad en educación médica, los criterios de una buena evaluación formativa deben reconocer la íntima relación entre la retroalimentación y un aprendizaje continuo del alumno. Los criterios revisados fueron: Validez, Reproducibilidad, Equivalencia, Factibilidad, Efecto educacional, Efecto catalítico y Aceptabilidad. (Norcini J, et al. Criteria for good assessment: consensus statement and recommendations from the Ottawa 2010 Conference. Med Teach. 2011; 33: 206–214.)

Es así que parece resultar fácil que los criterios para una buena evaluación permiten alinear la mejor estrategia evaluatoria con la práctica educacional y pueden evitar efectos no intencionados. Entre los puntos clave destacados en el consenso/recomendaciones se encuentran algunos criterios importantes como el efecto educacional y el catalítico. Uno de los puntos prácticos que se derivan es que la institución debe desarrollar un programa de entrenamiento continuo a los docentes involucrados para ser mejor evaluador con la aplicación del Mini-CEX, además, aprender a usar los resultados de la evaluación continua y frecuente para mejorar la calidad de futuros aprendizajes y analizar la calidad de la evaluación como monitoreo de la calidad de la enseñanza en la institución.

A partir de aquí ya no parece tan fácil y como ocurre generalmente con la aparición de nuevas formas de evaluación, como un trabajo en progreso que incorpora aspectos cuali-cuantitativos y de contexto realista, uno de los criterios más considerados es el “efecto educacional”. Este efecto puede ser  entendido como la motivación de las personas a prepararse de una manera que tiene un beneficio educacional percibido como maduración profesional. Sin embargo existe escasa evidencia al estudiar éste criterio en la arena de la evaluación educativa. Alves de Lima A y cols., demostraron en 2 grupos (con y sin Mini-CEX) de alumnos de cuarto año de la carrera de medicina  que no había diferencias en el desempeño clínico cuando fueron evaluados al final de la cursada. (Alves de Lima y cols. Efecto educativo de la evaluación del desempeño profesional: el caso del mini-CEX. MEDICINA (Bs.As.) 2013; 73: 286-291.). Adicionalmente, el complejo interjuego entre el contexto, las subjetividades del alumno, del evaluador docente y del paciente evaluado influyen en cada uno de los comportamientos resultantes.

La educación médica basada en competencias reconoce a la experiencia (expertise) como objetivo final, no un estado supremo; y que requiere evaluación integral continua. (Holmboe E y cols. The role of assessment in competency-based medical education. Med Teach 2010; 32: 676-682.). Se puede extraer entonces que, por ahora, la búsqueda de una evaluación integral continua facilita una maduración profesional competente como una medida (subjetiva) de beneficio percibida  aunque en ausencia de evidencia robusta objetiva.

José Gómez