¿…Cómo mejorar la Retroalimentación en clínica...?

La retroalimentación efectiva (RA) en el ámbito de la educación clínica de grado es un desafío para el docente universitario.

Es un desafío docente porque requiere tiempo y dedicación. Algo difícil de organizar para el médico muy ocupado que destina tiempo para la actividad docente universitaria. 

La lista es larga, pero algunos de los siguientes factores explican por qué es difícil…?. Por el tiempo limitado; La autorreflexión como una situación incómoda; Sin comentarios constructivos como modelo; Impermeabilidad del docente a la formación continua; No está listo para resolver todos los problemas específicos.

Recientemente se comunicó una nueva estrategia para dar RA basada en un modelo desarrollado por Santen S. (Prof. Dpto. Cs. de la Salud de Aprendizaje Facultad de Medicina; Univ. Michigan) usando componentes claves. Esta contiene cuatro pasos que pueden mejorar la RA clínica:

1. Preparar al alumno para recibir RA;

2. Invitar al alumno a participar de la RA;

3. Tener una conversación con el alumno;

4. Acordar un plan de acción.

Por ejemplo, el alumno luego del ejercicio clínico de evaluación de un paciente con dolor torácico en la guardia:

• Se sugiere comenzar siempre por orientar al alumno sobre el funcionamiento básico del lugar de trabajo y revisar los objetivos de aprendizaje comunicados con un tono de voz amigable. Es fundamental registrar la observación directa del alumno cómo técnica de evaluación de habilidades básicas para facilitar que el paciente le explique su dolencia, realice una secuencia eficiente y equilibrada en el exámen físico, desarrolle cualidades humanísticas y criterios clínicos apropiados.
• Decir que vamos a entregar RA y que ésta debe ser solicitada y esperada por el alumno. Dar privacidad y en forma inmediata cada RA, ayudar a calmar la ansiedad del alumno y mantener el contacto visual durante la RA.
• Invitar a la participación y reflexión del alumno, de los aspectos relativos a la situación de urgencia y seguridad del paciente. ¿…Se revisaron las causas más frecuentes; …Qué aprendiste hoy; …Cómo te sentiste frente al paciente…; Qué es necesario mejorar/reforzar en el exámen físico…?; Qué cosas evitarías hacer en el futuro…?. Conversar con el alumno, dejarlo hablar, alentarlo a reflexionar sobre su práctica con datos específicos y ejemplos reales; siempre sobre conductas modificables. Intercambiar expectativas de lo que esperan y esperamos de ellos y conversar sobre los aspectos problemáticos de su comportamiento frente al paciente.
• Entregar RA escrita en el formulario con un plan de acción: Mínimo dos líneas alentadoras. Escuchar la opinión del alumno ¿…Comprende la situación clínica del paciente…?; ¿…Mejoraría la situación clínica diagnóstica considerando síntomas diferenciales…?; ¿…Qué consecuencias traería un retraso en el diagnóstico clínico…?; Cómo podrías haberlo hecho mejor…?. Recomendar mejoras en la entrevista, el exámen físico y los criterios clínicos. Confirmar siempre la comprensión de la RA entregada y el plan de acción acordado. Agendar de común acuerdo  y con expectativas de un nuevo encuentro clínico la semana que viene para observar el progreso.

La RA como una cultura se vuelve importante porque ayuda a reforzar el buen desempeño, corregir errores, promover la reflexión de los estudiantes para mejorar su propia práctica. 

Es un proceso interactivo que exige autenticidad basada en objetivos específicos y esencialmente diálogo constructivo entre los alumnos y docentes con el objetivo de mejorar la participación de los alumnos y su confianza en el encuentro clínico.

José Gómez

Mini-CEX. Retroalimentar o… retrogradar

Según las teorías Neuro-científicas sobre el aprendizaje universitario, la planificación de estrategias de enseñanza aprendizaje y evaluación deben estimular muchas áreas o componentes cerebrales que interrelacionados logran un mejor aprendizaje.

Por otra parte, se considera que la evaluación formativa con estrategias de observación directa en el lugar de trabajo, como el Mini-CEX, brinda resultados de aprendizajes efectivos como lo demuestran algunas considerables evidencias en el campo de la salud.

La retroalimentación o devolución es un componente fundamental del Mini-CEX. 

¿…Qué es la retroalimentación formativa…?: Es la información específica sobre el desempeño observado de un alumno comparado con un estándar, dada con la intención de mejorar el rendimiento del alumno.

Surgen también, inquietudes como; ¿…quién, cómo, dónde y cuándo debe efectuarse…?.

La retroalimentación narrativa y específica (…y no un puntaje) de una evaluación formativa en el campo de la clínica médica cumple un papel fundamental en este complejo proceso. Para que la retroalimentación se comporte como una variable que intenta medir el efecto sobre el aprendizaje, ésta debe ser una medida del efecto objetivable, reproducible y en lo posible práctica. Una de las posibles consecuencias de una devolución insuficiente del evaluador sobre la observación directa del desempeño del alumno podría ser una respuesta negativa en la esfera de la motivación con ansiedad y sensación de desaliento, en las habilidades-destrezas.

Debe tenerse presente que la retroalimentación se ha vinculado con la motivación, percepciones autoestima y autorreflexión que podrían explicar resultados negativos en el alumno antes descriptos los que pacientemente deberían ser encaminados hacia un comportamiento que faciliten la auto-evaluación y el aprendizaje autorregulado de sus habilidades ya que son claves para su futura práctica profesional competente. En este sentido, y en forma complementaria, existen experiencias basadas en la revisión de rendimiento capturados en videos en las que el alumno tiene la oportunidad de auto-evaluarse registrando su propia evolución en sucesivos encuentros durante la cursada. (Hammoud M y cols. Is video review of patient encounters an effective tool for medical student learning? A review of the literature. Advances in Medical Education and Practice 2012:3 19–30. Disponible de: http://www.dovepress.com/is-video-review-of-patient-encounters-an-effective-tool-for-medical-st-peer-reviewed-article-AMEP )

Una retroalimentación deficiente ocurre debido a varias situaciones descriptas. Una de las más frecuentemente citadas es la directa falta/ausencia de devolución. Una devolución poco clara, falta de concreción en el desempeño observado pone al evaluador en situación de aparente falta de interés desde la perspectiva del alumno quien espera recibir una opinión sobre su desempeño. (Saedon H y cols. The role of feedback in improving the effectiveness of workplace based assessments: a systematic review. BMC Medical Education 2012, 12:25 Disponible de: http://www.biomedcentral.com/1472-6920/12/25 )

También es muy importante que el evaluador se encuentre verdaderamente entrenado e implicado en una retroalimentación continua hacia el alumno. Además, ésto permitirá al docente aprender a reconocer la necesidad de empatizar con el alumno, tratar con calidez e interactuar con confianza en el proceso de aprendizaje. 

Propuestas para mejorar la retroalimentación:

La retroalimentación debe formar parte de una agenda de mejoramiento de calidad en la enseñanza clínica.

Entrenamiento apropiado de los evaluadores para dar una retroalimentación de alta calidad

Debe detectar problemas precozmente y hacer una devolución inmediata, en tiempo real.

Ayudar a aclarar lo que es un buen rendimiento (objetivos, criterios, estándares esperados);

Facilitar el desarrollo de la auto-evaluación (reflexión) en el aprendizaje;

Alentar al docente y a sus pares al diálogo en torno al aprendizaje;

Alienta creencias motivacionales positivas y de autoestima del alumno;

Proporciona oportunidades para cerrar la brecha entre el desempeño actual y el deseado;

Provee información a los docentes que se puede utilizar para ayudar a adaptar la enseñanza.

(Nicol D, Macfarlane-Dick D. Formative assessment and selfregulated learning: a model and seven principles of good feedback practice. Studies in Higher Education Vol. 31, No. 2, 2006: 199–218. Disponible de: http://dx.doi.org/10.1080/03075070600572090 )

Un modelo modificado para dar una retroalimentación efectiva (narrativa y específica) podría ser:

·         Reflexión del alumno sobre lo que se hizo bien,

·         Lo que se puede mejorar y

·         Dar un plan de acción.

Las intervenciones para dar una retroalimentación efectiva dependen más del usuario (evaluadores-evaluados) que del instrumento mini-CEX (formulario e instrucciones).

Aunque lleva tiempo y esfuerzo aplicarla, es una herramienta de gran valor para el desarrollo académico de nuestros alumnos. (Alves de Lima A. Devolución constructiva. Una estrategia para mejorar el aprendizaje. MEDICINA (Bs As) 2008; 68: 88-92. Disponible de: Devolución constructiva).  

José Gómez

Mini-CEX - Herramienta de evaluación con observación directa y retroalimentación: Mejorando la Calidad Educacional

Algunas herramientas de evaluación con observación directa continúan en debate acerca de la calidad y del  impacto educativo o medida del efecto educativo (propiedades psicométricas) sobre el aprendizaje en educación médica de grado.

Por ejemplo algunas de éstas son: Exámen clínico con objetivo estructurado (OSCE); Exámen caso largo objetivo estructurado (OSLER); Evaluación de habilidades técnicas con objetivo estructurado (OSATS), todas evalúan en el nivel “muestra cómo” (Miller), miden competencias en todo lo que es capaz de hacer (observador/evaluador no visible).

Otras herramientas con observación directa más retroalimentación inmediata como el ejercicio de evaluación clínica reducido (Mini-CEX); Observación directa de habilidades de procedimientos (DOPS); Discusión basada en casos (CbD) / Gráfico de estímulo recordatorio (CSR); Mini evaluación por pares (mini-PAT), éstas evalúan en el nivel “Hace” y miden el rendimiento/habilidades clínicas reiteradamente en cada uno de los dominios clínicos con observación directa (observador/evaluador visible al lado del alumno y del paciente) y retroalimentación inmediata para potenciar buenos desempeños y mejorar déficits en etapa formativa. (Boursicot K et al. Performance in assessment: Consensus statement and recommendations from the Ottawa conference. Med Teach 2011: 33: 370-383).

El Mini-CEX (ABIM 1990) ha demostrado ser válido, confiable y factible y se utiliza en forma creciente en la etapa de grado en educación médica en nuestro país. El impacto educativo se relaciona con el proceso formativo del alumno, generalmente muy bien aceptado por evaluadores y alumnos pero requiere entrenamiento continuo de los evaluadores para realizar observación directa y para otorgar una buena retroalimentación oportuna. Este efecto podría ser mejorado si se combina con otra herramienta como el ejercicio de habilidades de comunicación.

Esta herramienta también se encuentra influenciada por múltiples fuentes de errores en la medición como pueden ser aquellos provenientes de los propios alumnos, los pacientes (reales o estandarizados), los docentes / tutores evaluadores, los ítems a ser evaluados.

A su vez, poniendo al docente evaluador en análisis, lo citado previamente puede resultar al cometer frecuentemente errores como el sesgo de tendencia central (puntuación moderada intermedia y no tan extremas), el sesgo de indulgencia/severidad (evaluador con estilos benévolo o muy exigente), el efecto halo (la impresión inicial lleva a valorar el resto en el mismo sentido), el efecto de contaminación (competencias destacadas pero impertinente para la evaluación efectuada), el efecto novedad (evaluador encandilado que desconsidera trayectoria educativa). 

Dado que evaluar con Mini-CEX se realiza un proceso continuo de observación directa y retroalimentación inmediata, un avance aparentemente importante en el mejoramiento de los resultados con ésta herramienta podría ser la aplicación de la técnica estadística de “Generalizabilidad o Teoría G” disponible en algunos programas comerciales de estadística. Aunque la interpretación es muy laboriosa, con la ecuación G mediante un análisis de variancia se pueden identificar y estimar componentes de variación que influencian los resultados y posibilita que la diferencia de puntajes encontrada entre alumnos evaluados sea verdadera o real (por ejemplo, Coeficiente G = 0.8 o mayor) y no debida a variancia o ruidos (facetas). La mayor confiablidad que otorga este coeficiente fundamenta el estudio de decisión (D-study). La variancia mayor es siempre esperada normalmente desde los alumnos y la variabilidad que influye marcadamente en los resultados es la proveniente de los evaluadores. (Tavakol M. Post-examination interpretation of objective test data: Monitoring and improving the quality of high-stakes examinations: AMEE Guide No. 66. Med teach 2012; 34: e161–e175)

José Gómez

Criterios de una buena evaluación de competencias profesionales: ¿…Beneficio educacional…?

Evaluar permite determinar si se lograron los objetivos del proceso de enseñanza aprendizaje e implica un proceso sistemático de acopio de información a través de la aplicación de instrumentos válidos y confiables, para analizarla objetivamente en lo cuantitativo y en lo cualitativo y así poder emitir juicios de valor sobre el grado de correspondencia de la información y criterios previamente establecidos, fundamentando la toma de decisiones sobre el proceso de enseñanza aprendizaje.

Para qué evaluar puede ser respondida de múltiples forma pero la más significativa es que permite establecer estrategias de estímulo, correctivas y de mejora del proceso de enseñanza aprendizaje. En éste contexto la evaluación formativa o de proceso intenta mejorar la performance y facilitar el aprendizaje, reforzando conductas positivas, desalentando las negativas, enriqueciendo la relación entre el docente y el estudiante, favoreciendo el aprendizaje continuo y promoviendo la comunicación entre el docente y el estudiante.

Las estrategias evaluatorias formativas basadas en la observación directa y con oportunidad de retroalimentación han sido descriptas al menos en cuatro tipos: Ejercicio de Evaluación Clínica Reducido (EECR; MiniCEX); Observación Directa de Habilidades de Procedimientos  (ODHP); Evaluación Estructurada Objetiva de Habilidades Técnicas (EEOHT) y Discusión Basada en Casos  (DBC; Casos, viñeta clínica, ateneos). (Norcini J and Burch V. 2007. Workplace-based assessment as an educational tool: AMEE Guide no 31. Med Teach 29:855–871. LCME / ACGME.)

Si analizamos las principales ventajas del Mini-CEX se comprobaron su confiabilidad y su validez de contenido, evalúa diferentes situaciones clínicas, es de corta duración y está focalizada en la evaluación del paciente en un escenario real. La evidencia indica que el Mini-CEX evalúa el nivel “Hacer” en la pirámide de Miller.

La Carrera de Medicina de la Universidad Nacional del Nordeste (U.N.NE.) tiene como objetivo principal la formación de un médico generalista. Haciendo foco en el objetivo principal de la carrera y en busca de un mejoramiento continuo de la calidad en educación médica, los criterios de una buena evaluación formativa deben reconocer la íntima relación entre la retroalimentación y un aprendizaje continuo del alumno. Los criterios revisados fueron: Validez, Reproducibilidad, Equivalencia, Factibilidad, Efecto educacional, Efecto catalítico y Aceptabilidad. (Norcini J, et al. Criteria for good assessment: consensus statement and recommendations from the Ottawa 2010 Conference. Med Teach. 2011; 33: 206–214.)

Es así que parece resultar fácil que los criterios para una buena evaluación permiten alinear la mejor estrategia evaluatoria con la práctica educacional y pueden evitar efectos no intencionados. Entre los puntos clave destacados en el consenso/recomendaciones se encuentran algunos criterios importantes como el efecto educacional y el catalítico. Uno de los puntos prácticos que se derivan es que la institución debe desarrollar un programa de entrenamiento continuo a los docentes involucrados para ser mejor evaluador con la aplicación del Mini-CEX, además, aprender a usar los resultados de la evaluación continua y frecuente para mejorar la calidad de futuros aprendizajes y analizar la calidad de la evaluación como monitoreo de la calidad de la enseñanza en la institución.

A partir de aquí ya no parece tan fácil y como ocurre generalmente con la aparición de nuevas formas de evaluación, como un trabajo en progreso que incorpora aspectos cuali-cuantitativos y de contexto realista, uno de los criterios más considerados es el “efecto educacional”. Este efecto puede ser  entendido como la motivación de las personas a prepararse de una manera que tiene un beneficio educacional percibido como maduración profesional. Sin embargo existe escasa evidencia al estudiar éste criterio en la arena de la evaluación educativa. Alves de Lima A y cols., demostraron en 2 grupos (con y sin Mini-CEX) de alumnos de cuarto año de la carrera de medicina  que no había diferencias en el desempeño clínico cuando fueron evaluados al final de la cursada. (Alves de Lima y cols. Efecto educativo de la evaluación del desempeño profesional: el caso del mini-CEX. MEDICINA (Bs.As.) 2013; 73: 286-291.). Adicionalmente, el complejo interjuego entre el contexto, las subjetividades del alumno, del evaluador docente y del paciente evaluado influyen en cada uno de los comportamientos resultantes.

La educación médica basada en competencias reconoce a la experiencia (expertise) como objetivo final, no un estado supremo; y que requiere evaluación integral continua. (Holmboe E y cols. The role of assessment in competency-based medical education. Med Teach 2010; 32: 676-682.). Se puede extraer entonces que, por ahora, la búsqueda de una evaluación integral continua facilita una maduración profesional competente como una medida (subjetiva) de beneficio percibida  aunque en ausencia de evidencia robusta objetiva.

José Gómez

Aprendizaje basado en problemas con dinámica clínica (ABP)

El ABP está basado en la teoría constructivista. Fomenta la participación y aprendizaje activo del alumno a partir de un problema “gatillo” para que el estudiante defina sus propias necesidades de aprendizaje. Es creciente el uso en ambiente clínico donde el caso clínico real clínico de sala fue previamente seleccionado por los docentes/tutores acorde con los objetivos generales.

Luego, en la dinámica del ABP los alumnos trabajan en la primera sesión (de 2 a 4) sobre la estructura de cuatro columnas: “Problemas”: Se deben aclarar los términos y conceptos, se lee y analiza el caso; “Hipótesis”: se formulan hipótesis y objetivos de aprendizaje; “Dudas” las que surgen de las hipótesis, falta de conocimiento y necesidades de aprendizaje para resolver el caso, “Plan de acción”: buscar bibliografía y las tareas que demanda el caso.

La segunda sesión de ABP los alumnos ya vienen con el caso mejor interpretado y con mayor motivación. Se analiza el caso, se modifican o no las hipótesis, se agregan datos adicionales, se identifican nuevos objetivos de aprendizaje. Aquí es muy importante el estudio independiente que realiza el alumno. La tercera sesión se sintetiza y testea el caso problema; se resuelve el problema. Luego se realiza una encuesta final entre alumnos y al tutor.

Esta estrategia produce en nosotros como docentes, un cambio sustancial ya que estamos en un mismo nivel que el estudiante, dejamos de ser vistos como la “autoridad”. Es muy satisfactorio y reconfortante ver como los estudiantes crecen con su propia agenda de aprendizaje. 

¿…Cómo y cuándo comenzar con el ABP…?. No es fácil, primero se debe tener presente que debe existir la necesidad del cambio e identificar claramente los factores de organización. Comentar entre colegas docentes la posibilidad de aplicar ABP es muy útil, así como la planificación, y la necesidad de una verdadera implicación de parte nuestra; promover una comunicación fluída docente-alumno, mantener una evaluación del progreso del alumno y la necesidad de un presupuesto asignado para los recursos necesarios y básicos.

En la práctica y dispuestos en círculo ¿…qué deben hacer y cómo trabajar…? La información obtenida de la historia clínica se describe en la estructura de cuatro columnas - Problemas, Hipótesis, Dudas, Plan de acción-. A todos les llama la atención esta estrategia pero con pequeñas intervenciones orientadoras alguno logran identificar claramente cuál era el problema del caso clínico elegido pero con alguna dificultad en enunciar claramente las hipótesis. Se debe promover la descripción de la columna de dudas (muy recomendado al iniciar) ya que significan necesidades de aprendizaje y en el plan de acción inicial describir como mínimo la bibliografía necesaria para intentar resolver el caso problema. Algunos preguntan si hay que venir sabiendo los objetivos y el tema, pero no es necesario. Poco a poco se observa que en el grupo comienzan a escucharse e interactuar entre sí, moderando la tendencia de querer resolver todo el caso en una sola sesión, situación que demanda frecuentes intervenciones re-orientadoras,  aclarando que el caso debe resolverse en varias sesiones que se van entregando progresivamente. 

los casos problemas armados en base a las sugerencias del profesor. El ejercicio de elaboración de los casos problemas es un gran desafío dada la exigencia en interpretar claramente la teoría de aprendizaje y la secuenciación basada en la descripción en papel o de encontrar un caso problema real de sala de complejidad intermedia.

Puede ser bastante difícil concordar acerca de varios puntos: 

¿…cuáles son los objetivos de aprendizaje,...uno o varios; 

¿...cómo seleccionar un problema gatillo completo; …

¿...el problema desafía el análisis y la capacidad de manejo del mismo…?.

A modo de ejercicio la información obtenida de los casos elaborados queda impresa en las láminas desarrolladas por los grupos de ABP las que pueden ser comparadas en una línea temporal. En el debate puede haber coincidencia o no, principalmente entre problemas e hipótesis. Se estimula así un interesante intercambio de ideas en torno al pensamiento crítico y el aprendizaje reflexivo.

También es habitual observar que el caso problema presenta dificultades en la contextualización del caso, con las secuencias de hechos y su relación con los objetivos de aprendizaje que había que alcanzar.

¿…cómo evaluar con la estrategia ABP…?. Se deben tener presente algunas variables para ver cómo funciona el grupo: Motivación, relaciones interpersonales, actividad y habilidad grupal para resolver el problema, ganancia de experiencia clínica y de comprensión del problema.

Recordar que lo que se evalúa en el ABP no es el diagnóstico correcto del problema planteado sino el grado de integración e interrelación que se observa en los estudiantes. Para ello se utiliza la siguiente escala: Pobre: Poco amistosos, destructivos; 

Satisfactorio: Habitualmente amistosos, constructivos; 

Sobresaliente: Siempre amistoso, constructivo. Complementando con una evaluación individual y otra grupal de elección múltiple en la última sesión.

El diseño de un programa de estudios usando ABP y centrado en el estudiante debería contener las preferencias de los estudiantes, su participación activa frente a los problemas del proceso educacional. El diseño debe contemplar: Tamaño del grupo tutorial, número de encuentros, apoyo con internet mediante foros, aplicaciones móviles (Android, IOS), nivel de evaluación, rol del tutor en el proceso tutorial, pasantías en hospital universitario, desarrollo de objetivos de aprendizaje, evaluación de habilidades clínicas, longitud del programa, formatos de problemas tutoriales. El aprendizaje no solo parte de problemas sino que incluye la generalización de los conceptos y principios adquiridos aplicables a otras situaciones.

Como docentes debemos debatir con soluciones evitando la inmovilización de la mera discusión teórica y pasar a involucrarnos activamente en el ABP.  Incentivar, moderar, estimular una mayor discusión reflexiva y crítica sobre la información clínica recabada. Facilitar el funcionamiento eficiente acorde a los objetivos de aprendizaje del caso y no adoptar una actitud directriz.

La currícula se encuentra en continuo cambio y los recursos educacionales probablemente siempre sean insuficientes por lo que para evitar un aprendizaje práctico en un ambiente impráctico no debe descuidarse el aspecto presupuestario que demanda la aplicación del ABP: Institución de salud con ambiente clínico, suficiente espacio físico, salones adecuados, material multimedial y audiovisual e internet, refrigeración.

José Gómez 

Enfoques didácticos para el aprendizaje en ciencias de la salud

Se concibe a la enseñanza como una práctica social y pedagógica compleja. 

Existen diferentes enfoques didácticos (modelos teóricos de interpretación y de componentes curriculares) como el tradicional donde el alumno es un receptor pasivo de un  conocimiento supuestamente verdadero; el tecnicista concepción positivista de verdades acumulativas el alumno concreta tareas de aprendizaje; el activo con el conocimiento como producto abierto donde el alumno pasa a ser el centro de la tarea y la reflexión; el problematizador de concepción epistemológica constructivista y crítica que intenta superar la disociación entre teoría y práctica en la enseñanza con la que el alumno construye-resignifica su propio conocimiento basado en un pensamiento crítico-reflexivo.

En la carrera de Medicina el objeto de estudio es el proceso salud-enfermedad en el campo de la clínica médica, abarcando integralmente los aspectos preventivos, diagnósticos y terapéuticos de las enfermedades clínicas, así como la problemática vinculada a la rehabilitación de los pacientes afectados por las mismas. 

La formación de profesionales de la salud debe estar adecuada a las necesidades de la región y con competencias para el cumplimiento de actividades de promoción, prevención, asistencia y rehabilitación en la atención en la salud. Se propone un modelo formativo integral y flexible, que privilegie tanto la adquisición de conocimientos científicos como el desarrollo de habilidades cognitivas y actitudes éticas y la participación activa de la Facultad de Medicina en la planificación y desarrollo de programas y acciones de salud de la comunidad, enfatizando la integración docente-asistencial.

Los contenidos de la materia clínica médica son importantes porque esta contextualizado y adecuado al perfil profesional para el que se están formando. Por otra parte, para superar dificultades frecuentes como la desarticulación teoría-práctica, las estrategias de apoyo a los estudiantes requieren un mayor nivel de exigencia. Por ejemplo, al momento de realizar maniobras de semiología torácica se debería incentivar el logro de un número concreto habilidades y competencias claramente identificadas. Esto aparece cuando Zabalza M (2001:76) cita a Shulman L (1986) “…es un fuerte desafío la conexión en el aula entre la parte científica (contenidos a aprender) y la parte didáctica (la mejor manera de abordarlos para su aprendizaje)”.

Las habilidades y competencias para cada trabajo práctico deberían ser pocas y pensadas para que el alumno descubra cómo aprender a desarrollarlas y reforzarlas. Acorde a lo que cita Zabala Vidiella A (Concepción constructivista y atención a la diversidad, 1998; pag. 64), “…las actividades para determinar los conocimientos previos; significativos y funcionales; nivel de desarrollo; que provoquen un conflicto cognitivo; fomenta la actitud favorable; estimula la autoestima y el autoconcepto; habilidades para aprender a aprender…Es un proceso que no solo contribuye a que el alumno aprenda unos contenidos, sino que también hace que aprenda a aprender y aprenda que puede aprender…”

También la desarticulación teórica práctica se vuelve evidente al revisar el desarrollo de una historia clínica en la que el alumno puede tener conocimiento de alguna enfermedad prevalente, pero presenta dificultades al momento de elaborar/rescatar un razonamiento lógico entre los signos y síntomas hallados en el paciente y su correspondencia con el diagnóstico clínico mas probable, aun teniendo los fundamentos teóricos. Otra observación frecuente ocurre cuando debe formular un plan estratégico, ordenado y de complejidad secuencial de estudios complementarios en grandes síndromes clínicos como puede ser el síndrome de insuficiencia cardiaca, de alta prevalencia en nuestro país. Como señala Zabala Vidiella A (Enseñar contenidos procedimentales, 1998; pag. 83-85) “el dato más relevante viene determinado por la necesidad de realizar ejercitaciones suficientes y progresivas de las acciones que conforman los procedimientos, las técnicas o estrategias. Una vez aceptada la información los contenidos procedimentales han de contener actividades con unas condiciones determinadas: Las actividades deben partir de situaciones significativas y funcionales; las actividades presentan los modelos de desarrollo; una secuencia clara con un orden de actividades que siga un proceso gradual; requieren ayudas de diferentes grados y práctica guiada; actividades de trabajo independiente”.

Frente a éste contexto en educación superior, resulta pertinente utilizar un enfoque didáctico activo y problematizador que contribuye con la enseñanza y aprendizaje del alumno en el campo de las ciencias de la salud dando importancia a la actividad y maximizando su eficacia, es un enfoque que motiva la organización, interpretación, reflexión y síntesis de los conocimientos y competencias a partir de un problema de salud real desarrollados desde la historia clínica. Los problemas de salud, tal como se presentan en la práctica diaria, tienen frecuentemente una complejidad diversa. Este enfoque permite un aprendizaje que resulta más duradero y “…Permite al alumno relacionar el objeto y el sujeto en el proceso de investigación. Contextualiza su conocimiento, reconociendo las interacciones del objeto con el entorno…”. (Paradigma de la complejidad, Morin E. Epistemología de la complejidad).

La situación de trabajo práctico sobre el paciente pone al alumno frente a una realidad sin artificios. La estrategia de enseñanza basada en problemas clínicos (ABP, centrada en el alumno, basada en el problema del paciente) es adecuada al contexto y al perfil de la carrera ya que le permite adquirir y poner en juego conocimientos teóricos y prácticos en forma crítica y reflexiva. Aplica objetivos de aprendizaje sobre una estructura de problema clínico real de mediana complejidad, no estructurado que es aplicable en el ambiente práctico del ciclo clínico de la curricula, esto facilita un aprendizaje relevante del alumno. En su concepción constructivista, es una estrategia que requiere un fuerte compromiso de trabajo del alumno como de los docentes universitarios.

Se promueve un aprendizaje de conocimientos y competencias propios de la materia, un diagnóstico de sus propias necesidades de aprendizaje y comprender la importancia de trabajar en forma grupal y colaborativamente comprometiéndose con su proceso de aprendizaje.

Como preparación para la práctica profesional, la situación problemática que se plantea con un paciente enfermo real, les exige el desarrollo de habilidades motoras y de capacidad reflexiva para comprender el cuadro clínico. Esto permite el desarrollo de distintas competencias como son: actitudes de compromiso en su relación con el enfermo, en su comportamiento profesional-ético y humanístico, capacidad para trabajar en equipo y buscar soluciones nuevas; capacidad de analizar críticamente su trabajo.

Teoría y la práctica a partir de una relación dialéctica entre ellas

Ir de los hechos a las teorías y de aquí a las explicaciones de las cosas, la incertidumbre siempre nos acompaña. Un comportamiento de análisis e interpretación desde una relación dialéctica entre teoría y práctica podría reducir el campo de incertidumbre al momento de evaluar e innovar la enseñanza y el  aprendizaje en educación superior.

¿¿¿…qué criterios predicen una buena teoría en enseñanza aprendizaje…???. 

Mantener una reflexión crítica sobre nuestras prácticas docentes establece inquietantes nuevas perspectivas entre la teoría y la práctica, su grado de conexidad y su funcionamiento con los alumnos.

Si consideramos que con algunas estrategias basadas en evidencia los alumnos demuestran una notoria adherencia e interacción, esto podría responder a distintos factores, por ejemplo al grado implicación y acompañamiento entre los actores.

Que las estrategias sean comprendidas correctamente cuando se aplican y tengan un buen resultado, aunque sea parcial, es frecuentemente un aspecto cuyo entendimiento puede otorgarnos bastante progreso en la comprensión de las prácticas que realizamos. En nuestra actividad docente se hace primordial la relación dialéctica entre la teoría, las teorizaciones y la práctica; esto puede conducirnos a nuevos enfoques. Algunos aspectos de la relación teoría práctica.

La implicación del alumno y del docente es un componente importante de la investigación acción y es fundamental para lograr cambios y transformaciones. Esto puede generar muchas tensiones visibles y subterráneas, pero es probable que afecten la calidad en la educación médica.

Implicare “envolver dentro”, “comprometerse en”. Barbier distingue tres niveles de implicación el nivel psico-afectivo; el histórico-existencial y el estructuro-profesional. Es principalmente en las ciencias humanas clínicas (dentro de la investigación acción) donde se descubren e identifican interferencias relevantes de una elucidación analítica. Reconocer la dimensión psico-afectiva quizás incluso permita ir más lejos en la comunicación. Barbier R, la recherche. Action dans l´intitution educative. Bordas París 1977. Implicación en la investigación en ciencias humanas.

Además acompañar quiere decir “estar”, “ir”, “hacer algo con el”. El que acompaña si bien estaría en segundo plano, resulta imprescindible, ya que actúa como sostén, complemento, ayuda. Este sostén y complemento podría ser pensado en el caso de la formación docente desde varios ángulos, por ejemplo desde la dinámica del proceso de acompañamiento: Aquí importan como se desarrollan los hechos, las tensiones y conflictos que se producen, planteo y resolución de dificultades, normas implícitas y explicitas, como es considerada la variable personal y grupal; carácter{ticas de las relaciones interpersonales y las vinculares; como se produce y opera la contención y el control emocional. Alonso M. Extractado de la investigación en curso. Fac Hum U.N.NE.

Por otra parte analizar significa, según Ferry G. (El trayecto de la formación. Los enseñantes entre la teoría y la práctica. México, Paidós. 1990), “…definir los componentes de un conjunto, sus interacciones, sus disposiciones en torno a la manera de aprehender su estructura y/o su funcionamiento...”.

Es decir que a medida que tomamos cada uno de los componentes del análisis del sujeto y de la situación de práctica nos vamos formando para el análisis. Comprender e interpretar nos permitirá encontrar significados sobre la práctica educativa.

En este enfoque Schön D. (La formación de profesionales reflexivos.1992) apela “…al saber práctico desde una reflexión “en la práctica” (a medida que se desarrolla) y “sobre la práctica” (comprensión de situaciones de práctica educativa)...”. “…No deberíamos empezar por preguntar cómo hacer un mejor uso del conocimiento científico sino que debemos aprender sobre un detenido examen del arte, de la competencia por la que en realidad los prácticos son capaces de manejar las zonas indeterminadas de la práctica independientemente de aquella otra competencia que se puede relacionar con la racionalidad técnica...”. 

Por lo que la práctica reflexiva genera teorías para las distintas situaciones, interpretaciones y reflexiones sobre la acción con nuevos significados.

Desde una perspectiva más amplia Carr W y Kremmis S. (Teoría crítica para la enseñanza. La investigación acción en la formación. 1986) pretenden “…estimular la disposición a hacer juicios profesionales enriquecidos por los principios educativos e informados por la comprensión conciente del carácter moral del papel del educador. La teoría se relaciona con la práctica iluminando a los profesionales, aspira a educarlos, a intensificar sus intuiciones y a estimular sus compromisos de manera que puedan examinar con mayor intensidad los aspectos que subyacen a sus ideas y prácticas...”.

La práctica docente no es la simple aplicación de un conocimiento a mano, nos demanda permanentemente un enfoque pedagógico crítico con significados que incluyan el plano de lo social, el plano histórico y el plano político. Siempre debemos teorizar sobre la acción de nuestra práctica en busca de la comprensión de nuevos significados.

De acuerdo a Carr W y kremmis S (1986) “…habrá influencia sobre la práctica educativa influyendo sobre el marco de referencia en virtud del cual dichas prácticas devienen inteligibles... Se trata de que al someterse a una reconsideración racional las creencias y justificaciones de las tradiciones y en uso, la teoría informe y transforme la práctica, al informar y transformar las maneras en que la practica se experimenta y entiende... Es un pasaje de la ignorancia y el hábito al conocimiento y la reflexión…”.

José Gómez

Los trabajos prácticos de Clínica Médica usando aprendizaje basado en problemas en ambiente clínico (ABP) para la integración de conocimientos y la transición hacia una escuela de medicina virtual.

Preguntas de campo problemático

¿…Cuáles son las dificultades que tendrá que enfrentar el trabajo práctico en sala (TP) frente a una currícula médica integrada…?

¿…Cómo deberían desarrollarse los TP de clínica en un modelo multi, pluri y transdisciplinar…?.

¿…El diseño de objetivos y problemas para el uso de ABP y la integración de conocimientos como desafíos ante una escuela medica virtual…?

¿…Cuál será el modo de acompañamiento más eficaz del alumno…? 

¿…Que tiempo consume el aprendizaje basado en internet (IT)…?

¿…Cuán eficaz es el aprendizaje basado en IT comparado con instrucción tradicional…?

¿…Cuál será el mejor abordaje de la evaluación si se focalizará solamente en el aprendizaje basado en habilidades, basado en reglas y basado en conocimientos…?

Introducción:

En la evolución histórica de la enseñanza se desarrolla una transición entre dos modelos pedagógicos, el tradicional basado en la transmisión de información por el docente y una moderna que centra la actividad de enseñanza aprendizaje en el alumno. La propuesta de Barnett basado en Schon (La práctica reflexiva en la enseñanza superior. En: Aprendizaje reflexivo en la educación superior. Brockbank A, Mc Gill I. Ed. Morata. 2002, pag. 89), “…aprendizaje en las universidades exponiendo la idea de que todos los estudiantes pueden realizar una practica reflexiva; con independencia de la disciplina que aborden, tenemos un medio por el que los estudiantes pueden lograr un aprendizaje críticamente reflexivo. Una condición clave es que los profesores realicen una práctica reflexiva (con intención, procedimiento, modelado), sean capaces de articular y modelar esa práctica con el fin de que los alumnos también desarrollen una práctica reflexiva…”.

La percepción de retraso en la aplicación de estrategias de aprendizaje innovadoras trae consecuencias en la circulación de conocimientos sobre el equipo docente y sobre los alumnos. No se produce un grupo de trabajo docente con dinámica progresiva y se pierden las oportunidades de propuestas de cambios efectivos de los docentes frente a nuevos problemas que se dan en el proceso de enseñanza aprendizaje. Este problema altera los resultados del perfil de médico buscado. Toulmin S (La comprensión humana. El uso colectivo y la evolución de los conceptos. Madrid 1977) describe en su Tesis 1, “…lo que constituye y caracteriza una genealogía de problemas. Una dificultad del curriculum en torno a la reproducción y producción social es la selección de contenidos, transmisión, organización. Los problemas surgen cuando nuestras ideas están en conflicto comparadas a la luz de los ideales explicativos…”

 

Frente a ésta situación en la asignatura Medicina se orientará a conseguir la formación de un médico generalista que abarque los aspectos operativos enunciados por los objetivos curriculares específicos del perfil profesional; reflexivo y crítico.

La globalización y el rápido progreso científico y tecnológico de los últimos decenios en el campo de la Clínica Médica exige asumir un contexto problemático por lo extenso de su campo. Lo que advierte sobre la necesidad de una elaboración, categorización, valoración y procesamiento más veloz y más preciso de la información, superando las posibilidades individuales de formación continua apropiada.

En la situación de TP de clínica médica la aplicación de los conocimientos científicos es primordial, así como su articulación con la práctica. Surge el concepto de conocimiento que es la violencia simbólica que se ejerce para poner orden en función de ciertos criterios que hemos asumido. El conocimiento y el comportamiento es relación y por lo tanto estamos hablando de distribución y circulación de poder.

Siempre se demanda practicar el equilibrio entre lo instituido y lo instituyente, haciendo el mayor esfuerzo para mejorar la articulación teórica práctica (lo instituido curricularmente) sin desconsiderar que en muchas oportunidades es el alumno quien nos demuestra interesantes innovaciones en la práctica diaria de aprendizaje.

Si miramos el espacio de lo clínico y la relación teoría practica, el ABP es una estrategia que contribuye con el aprendizaje reflexivo del alumno. El ABP quizás sea la más demostrada con evidencia en docencia universitaria por autores internacionales. Particularmente la sigo aplicando porque, frente al método tradicional, observo que el alumno se involucra más en el caso clínico.

La intención, procedimiento y modelado.

En los TP es muy importante la idea de intencionalidad entendida como interacciones de enseñanza y aprendizaje entre docentes y alumnos. Observo frecuentemente la ausencia de motivación para el diálogo reflexivo con el alumno. Concretamente, durante cada maniobra del exámen físico del paciente el alumno debe lograr comprender y evaluar la finalidad y el valor de esta parte de la historia clínica. Esto facilitará un aprendizaje reflexivo y más profundo del alumno…“…La condición concreta para facilitar el aprendizaje en la enseñanza superior es el diálogo reflexivo, cuya intención consiste en proporcionar un contexto para el aprendizaje reflexivo y apoyarlo…” Dialogo reflexivo intencionado. En: Aprendizaje reflexivo en la educación superior. Brockbank A, Mc Gill I. Ed. Morata. 2002, pag. 76, 77. 

El procedimiento en la práctica tiene como finalidad que el alumno adquiera habilidades y destrezas en el campo de la semiología. “…Es entonces que el procedimiento puede ser intencionado, articulado para los estudiantes y ejecutado. Procedimiento. En: Aprendizaje reflexivo en la educación superior. Brockbank A, Mc Gill I. Ed. Morata. 2002, pag. 78, 79.

El alumno debe tener una práctica reflexiva cuando modela intencionadamente su procedimiento. Además, permitirá describir y analizar conscientemente al procedimiento durante un TP, lo que facilitara la comprensión del modelado del mismo y resultará en una mejor evolución, más allá del contenido. Reflexionar sobre el modelado del procedimiento permitirá adquirir una comprensión conceptual y destrezas basadas en la práctica. “…todo lo que hagamos en relación con la situación de enseñanza y aprendizaje sirve de modelo del procedimiento que utilizamos para hacerlo. Cuando intuyo que estoy modelando, puedo elegir la forma de modelado del procedimiento. …”. Modelado. Modelado y la imitación. En: Aprendizaje reflexivo en la educación superior. Brockbank A, Mc Gill I. Ed. Morata. 2002, pag. 80, 81.

Barrows H, Cox K y Venturelli J, demostraron la contribución del ABP a través de su larga trayectoria como estrategia de aprendizaje. Su aplicación se ha extendido al ambiente clínico con pacientes reales en sala en la tapa clínica de la carrera de medicina, principalmente para la búsqueda de integración de conocimientos.

Por otra parte el ABP en ambiente clínico promueve el saber hacer y los métodos de evaluación de competencias como el ECOE y una forma simplificada como el MiniCex parecen ser las estrategias más adecuadas de aprendizaje y evaluación en la etapa clínica. Además pareciera que alcanzan gran congruencia frente a las exigencias que demanda una currícula médica con integración de conocimientos. (Agrupamiento de contenidos fundamentales de varias disciplinas, que se interrelacionan y pierden su individualidad para formar una nueva unidad de síntesis interdisciplinaria con mayor grado de generalización. Rosell W. La enseñanza integrada en las ciencias médicas. Educ Med Super. 1988; 12 (2).

Indagar sobre cómo se prepara a los alumnos y cuál es el sentido de los prácticos es hacer referencia a los procesos por los que el estudiante aprende el arte de la práctica así como la variación en el aprendizaje en función del medio y del contenido de la práctica. Orientar al alumno hacia un “practicum reflexivo” implica aprender a través de la acción…a ser capaces de algún tipo de reflexión en la acción que debe complementarse con la reflexión sobre la acción y sobre su marco conceptual; antes y después de la acción (Schön, D. 1992).

Mucho se ha criticado la enseñanza universitaria intuitiva obligándola a rendirse lentamente frente a la docencia universitaria actual basada en evidencia creciente.

¿…Cuál será entonces la posición y el sentido que tomará el TP en un modelo de educación médica virtual…?

Recientemente Cook y Cols. (Adv in Health Sci Educ, 2010; 15: 755–770) en un metanálisis sobre 20 estudios de docencia universitaria en salud evaluaron que el aprendizaje basado computadoras (sea internet o intranet) frente a la enseñanza tradicional consumen un tiempo de aprendizaje similar con una leve tendencia de potencial mejora de la eficiencia del aprendizaje basado en internet. La calidad metodológica de esta revisión fué mejor que las anteriores reportadas y la medida del efecto utilizada resultó significativa sobre la base de una fuente de sesgo de publicación ausente claramente descripta (método de Funnel plot, simétrico). 

La superioridad de una estrategia de aprendizaje sobre la otra parece continuar siendo un gran campo de debate, al igual que la evaluación universitaria de grado y posgrado. Si el entrenamiento con simuladores mejora el cuidado de salud de los pacientes, se mantiene muy alentador principalmente en ciertas áreas específicamente identificadas. En el trabajo de Teteris y cols, (Adv in Health Sci Educ, 2012; 17: 137-144), se discuten aspectos importantes como la transferencia del trabajo con simuladores al campo de la clínica y la eficacia comparativa del entrenamiento de alumnos con y sin simuladores. Los resultados son ligeramente prometedores, pero se requiere más investigación. El máximo objetivo de la educación médica es el mejoramiento del cuidado de salud del paciente y éste no puede ser remplazado por la satisfacción del alumno o por el rendimiento de un simulador. También resaltan el elevado costo de estos equipos simuladores y la ausencia de eficacia frente a las estrategias tradicionales.

En las próximas décadas sobrevendrá un desafío mayor en nuestra currícula universitaria, la escuela médica virtual. Esta forma de educación sin duda traerá muchos interrogantes, inquietudes, expectativas que se añadirán al complejo y polifacético rompecabezas de la currícula universitaria médica.

Surgirán nuevas tensiones entre lo objetivo y lo subjetivo, lo tecnológico y lo ético, entre el aprendizaje individual y el grupal colaborativo en línea, la reflexión y la buena práctica.

José Gómez

Profundización sobre el dispositivo utilizado

Los TPs mejoran al introducir una lista de control de tareas (lista de cotejo del docente evaluador) consensuada para la posterior calificación de las habilidades y destrezas del alumno al lado de la cama del paciente. Este proceso evaluativo debe incluir el acto de devolución constructiva por parte del docente lo que le facilitará al alumno apropiarse del conocimiento teórico y práctico adquirido, reflexionarlo adecuadamente e incluso modelarlo. Pero no todo es tan fácil, también debemos reconocer que se hace muy compleja la evaluación de habilidades y destrezas aprendidas, principalmente el seguimiento individual año tras año de cursada.

El concepto de “criterio” se puede asumir como una actitud deseable, una razón valedera y su aplicación debe ser intensificada durante este corto periodo de cursada con la currícula actual. Así mejores criterios secuenciales (de contenidos y de tiempos) permitirán articular la teoría con la práctica siendo evidencia de su ausencia la dificultad del alumno acerca de cómo abordar el problema médico, una vez que ha escuchado la teoría (luego de una clase magistral o un ensayo sobre el papel “que lo puede todo”). Un buen comienzo para revertir esta situación es la motivación, motivar al alumno para trabajar en equipo (la comisión “como un grupo” desde un dispositivo grupal), facilitar la integración del alumno con sus compañeros, fomentar el debate desde la descripción, el análisis, la interpretación y evaluación del problema clínico del paciente.

Profundización sobre situaciones conflictivas:

§ Frente a lo anteriormente expuesto observo que hay interpretaciones diversas acerca de un “dispositivo” y el “sentido de artificio” del mismo. De acuerdo a Souto M (Dispositivo pedagógico como artificio. Su análisis en la formación para el trabajo; 1999) se define al dispositivo pedagógico instrumental como un acuerdo de personas, tiempos, recursos, objetivos, que crea las condiciones para la producción de transformaciones en los sujetos orientadas al ejercicio de su profesión. Es una virtualidad que establece dimensiones; es un artificio complejo. Artificio es el arte o primor con que esta hecha una cosa.

Esto se refleja en un TP donde su aplicación no debe caer de una manera muy técnica ya significaría un empleo inadecuado subutilizando su sentido de artificio. No comprender las múltiples y complejas dimensiones que se ponen en juego al aplicar un dispositivo como este nos lleva como docentes a cometer errores durante el proceso de enseñanza aprendizaje. Por ejemplo: competencias clínicas básicas que no se alcanzan satisfactoriamente, la discontinuidad en el tiempo de articulación vertical, escasa transformación del trabajo en objeto de análisis y de reflexión, el tiempo de permanencia reducido (técnica simplificada por economía de tiempo).

§ De la evaluación anterior también se desprende un resultado que manifiesta un déficit en nuestra formación pedagógica. Esto requiere (para dar un respuesta superadora) que busquemos una formación interdisciplinaria dada por el cruce de la disciplina a enseñar y de la pedagogía. Reconocemos que somos docentes que en general estamos en la cúspide con alto nivel de especialización profesional y al mismo tiempo estamos en la base de la pirámide para la formación pedagógica requerida. Existen cuatro niveles de teorización de las prácticas de enseñanza. La formación del docente universitario tendría que trabajar en el nivel técnico (como enseñar, como mejorar la practica, como obtener mejores resultados) y en el nivel praxiologico (acerca del para que, del por que, de las condiciones, del significado hacia una practica reflexiva). Souto M (Ponencia. La formación del docente universitario. Los dispositivos de formación. Enunciados. UBA). Mantener una adecuación entre el conocimiento científico y el conocimiento enseñado, solo es posible manteniendo una vigilancia epistemológica.

§ En el orden institucional, otro aspecto importante son los resultados arrojados por las encuestas realizadas a nuestros alumnos que forman parte del nuevo plan de estudio de la Carrera de Medicina que esta vigente desde el año 2000. En términos generales opinan que es bajo el nivel de aprendizaje en los teóricos y en los TP, así también opinan que los docentes deberíamos estar mas actualizados sobre estrategias de enseñanza (inclusive solicitan estrategias innovadoras).

Esta herramienta “encuesta de opinión” es central para enfrentar esta realidad y poder así elaborar estrategias y técnicas futuras para corregir estos hallazgos. Un analizador es un dispositivo artificial (microscopio o ecualizador) o natural (ojos, cerebro) que produce la descomposición de una realidad en sus elementos sin intervención del pensamiento conciente. El esquema conceptual debe servir de analizador y ordenador, no de filtro de los sentidos múltiples.(Lapassade 1994. en Fernández L. Análisis de las instituciones educativas. Componentes constitutivos de las instituciones educativas, pag. 43, 44).

Considero que este conjunto de datos analizados, aunque no sean los deseados, contribuyen a revelar el estilo de nuestra facultad, nuestra realidad institucional particular. Debemos aceptar esta realidad desde todos los ámbitos de expresión y puntos de vista de los actores (alumnos, docentes, personal no docente, individual, interpersonal, grupal, organizacional y comunitario).

Observo que estamos comenzando tener un creciente grado de dinámica frente a esta realidad que se presenta porque probablemente estamos reconociendo lentamente tensiones, conflictos y problemas de convivencia y además implicándonos con intentos o propuestas de solución.

Cada facultad es un caso particularmente complejo, y es así que a pesar de atravesar históricamente diferentes etapas de negación y resistencia a reconocer como docentes que debemos actualizarnos y formarnos basados en una educación docente continua (es nuestra ignorancia no reconocida la que convierte características en adversidades insuperables); que aunque nos encontramos comprometidos emocionalmente aún así debemos revisar nuestras propias imágenes y vínculos con nuestra institución; todo ello nos debe conducir a saber interpretar y ser profundamente autocríticos frente a la complejidad provocada por la multisignificación de los hechos.

Existe la necesidad del compromiso con verdadera implicación (es muy difícil si el colega asume múltiples cargos académicos ya que no reconocerá en profundidad el valor de cada área consensuada en particular), de ocuparnos por un verdadero grupo de trabajo y por una aplicación adecuada de los dispositivos con los alumnos, por mantener con firmeza la actitud para una formación docente interdisciplinaria continua, aceptar y mejorar nuestro modelo y estilo de facultad.

Todos ellos son temas centrales para que nuestra institución comience a transitar un modelo de funcionamiento progresivo el que estará caracterizado por el control de aspectos irracionales, la autonomía, por las modificaciones en lo instituído, por la preponderancia de la pertenencia en función de proyectos y orientación hacia el futuro.

José Gómez.

Análisis y reflexión sobre el dispositivo Trabajo Práctico:

Descripción del dispositivo utilizado:

Trabajos Prácticos (TPs) con pacientes internados en sala de Clínica Médica y pacientes ambulatorios en consultorio externo. Área de dictado Clínica Médica.

Definición de Trabajos Prácticos:

Es la actividad destinada a adquirir habilidades y destrezas en el área psicomotora y en la aplicación de los fundamentos teóricos a la práctica de la atención médica. Se organizan en comisiones no mayores de 6 alumnos que son asistidos por un docente - Jefe de Trabajos Prácticos - que actúa como facilitador del aprendizaje.

Desarrollo de un TP con paciente en sala:

Cada TP se efectúa sobre un paciente internado y tiene una duración de 90 minutos, 2 veces por semana. Todos deben contar con el instrumental médico básico: Estetoscopio, tensiómetro, termómetro, oftalmoscopio, otoscopio, martillo de reflejos, cinta métrica, calculadora, lápiz, linterna, tablas (alfabética, de visión cercana y lejana) y para cálculo de riesgo. Los alumnos tienen una guía de TP que les ayuda a confeccionar paso a paso la historia clínica completa: Datos de filiación del paciente, motivo de consulta, antecedentes de enfermedad, enfermedad actual, anamnesis sistémica, examen psico-físico con inspección general y en particular por aparato cardiovascular, respiratorio y nefro-urológico (Medicina II), diagnósticos presuntivos, de certezas y diagnósticos diferenciales, plan de estudios complementarios, plan de tratamiento, evaluación de complicaciones y del pronóstico.

Luego se revisa la carpeta de indicaciones médicas para el paciente a fin de interpretar y comprender el plan de hidratación, tipos de drogas, dosis y vías de administración, tipos, frecuencia y valores de los controles de signos vitales, control del peso corporal, plan de alimentación oral-parenteral, y cuidados especiales en curaciones o heridas.

Cada alumno comienza la tarea de desarrollo de la historia clínica con la oportuna intervención del docente y de auxiliares ayudantes alumnos (con el objetivo de moderar y organizar el exámen del paciente). Cuando se observa una relación comunicacional o la realización de una maniobra sobre el paciente en forma incorrecta el docente guía reorientando, por ejemplo, el interrogatorio o corrigiendo la técnica de toma de la presión arterial sistémica. Tiempo estimado 50 minutos.

Luego se hace un repaso de la historia e indicaciones examinadas para plantear y debatir las hipótesis acerca del problema central del paciente, luego se escriben las dudas y el posible plan de acción. También se resaltan las fortalezas evaluadas y se incentiva a mejorar las debilidades observadas en el exámen físico en general. Tiempo estimado 40 minutos.

Para esta y el resto de las metodologías de enseñanza la cátedra tiene una página web en línea (espacio virtual) que ofrece una revista electrónica con material instruccional actualizado mensualmente para los alumnos, un transparente electrónico que anuncia actividades programadas de la materia, una dirección de correo electrónico y un canal de chateo para comunicación permanente de los alumnos con los docentes y la secretaría de la cátedra.

Por otra parte, el perfil del graduado de la Carrera de Medicina de la UNNE que se persigue, a través de la actual propuesta de cambio curricular, se ajusta a la definición del Médico General establecida por AFACIMERA: “El Médico General es aquel profesional educado en un enfoque científico –antropológico – social y humanístico, que tenga en cuenta los aspectos psicológicos, sociales, éticos, culturales, económicos y políticos, además de los científico – técnicos; y que tenga una sólida base científica que le permita afrontar nuevos problemas y continuar con su formación de por vida; que posea las competencias clínicas necesarias para prevenir, diagnosticar, tratar y rehabilitar pacientes que sufran patologías prevalentes; para atender urgencias y para hacer diagnóstico presuntivo y derivativo de enfermos que padezcan patologías no prevalentes”.

De forma que, el objetivo de la carrera de Medicina es la formación de un médico general, acorde a las necesidades de la región y el país, que se caracterizará por su capacitación para el desarrollo de actividades de promoción de la salud, prevención, asistencia y rehabilitación; para abordar los problemas de salud con un enfoque integral biológico, psicológico, social y ético; para el manejo de patologías prevalentes y no derivable y para la administración de programas de salud de la población.”

Análisis del dispositivo:

§ De acuerdo a Souto M (El dispositivo pedagógico como artificio. Su análisis en la formación para el trabajo.) existen cinco tipos de formación para el trabajo o profesional. El dispositivo TP que analizamos esta caracterizado principalmente por estar “integrado al trabajo”. Aquí la formación se entiende como realización reflexiva de las prácticas, trabaja sobre competencias, saberes de la acción, detentados en la práctica. El dispositivo que se implementa son grupos de análisis de las prácticas, supervisión reflexiva, análisis de procesos de resolucion, toma de decisiones, de entrenamiento en nuevas competencias y saberes. Se realizan dentro del mundo del trabajo y la profesionalización. La ausencia del carácter de artificioso (fabricado, surgido de la imaginación o ingenio) del dispositivo de formación trabajo practico es porque trata sobre un problema o caso clínico en sala donde el alumno trabaja en un ambiente real con un paciente enfermo internado en un hospital que va a constituirse en su “herramienta de trabajo” cuando llegue el momento de su profesionalización. La situación de trabajo se transforma para ser objeto de reflexión y dar lugar a la formación. El dispositivo TP también comparte, aunque con menor intensidad, las características del tipo de formación “en prácticas profesionales” debido a que alterna una formación en el centro de formación o directamente en el lugar de trabajo (residencias medicas en hospital, pasantías). Se trata de una anticipación del trabajo profesional, a través de la ejecución de competencias, de saberes de la acción en situación real pero preparada y supervisada a los fines de la formación. El TP se hace en la institución hospitalaria, la reflexión y el análisis puede continuarse en la biblioteca, hemeroteca o en la sala informatica para búsqueda de información medica por internet. La formación del dispositivo TP tiene en común el hecho de darse en un espacio real de pasaje, entre el mundo del trabajo y el de la formación.

La Tarea: Según Pichon R (Perspectiva de los grupos operativos. La tarea desde un nivel de significación no manifiesto) es preciso distinguir dos tipos de tarea explícita e implícita. Tarea explícita como al conjunto de conductas orientadas al logro de determinados objetivos que el grupo explícitamente se plantea. Es un plano manifiesto, accesible a partir de la observación. La tarea implícita. Conjunto de conductas a orientadas a la resolucion de conflictos que impiden el desarrollo de la tarea explícita. Ansiedades, defensas, representaciones psíquicas, desde un nivel subyacente que van estructurando y dando significado a la tarea visible. La tarea del alumno, particularmente en el intento de comunicarse adecuadamente con el paciente puede presentar dificultades u obstáculos (factores emocionales, miedo, resistencias) lo que pone de manifiesto una debilidad y la necesidad de promover un cambio operativo por parte del alumno y del docente buscando estrategias de aprendizaje para fortalecer este importante punto en la historia clínica del paciente.

Conclusiones:

La ausencia de grados de artificiosidad (lo fabricado, lo surgido de la imaginación o del ingenio) del dispositivo de formación trabajo practico es porque trata sobre un problema o caso clínico en sala donde el alumno trabaja en un ambiente real con un paciente enfermo internado en un hospital que va a constituirse en su “herramienta de trabajo” cuando llegue el momento de su profesionalización. La situación de trabajo se transforma para ser objeto de reflexión y dar lugar a la formación.

Por otra parte la tarea del alumno, particularmente en el intento de comunicarse adecuadamente con el paciente, es ir encontrando estrategias y técnicas para organizar y superar sus propias dificultades u obstáculos (factores emocionales, miedo, resistencias).

Bibliografía:

§ Souto M. El dispositivo pedagógico como artificio. Su análisis en la formación para el trabajo.

§ Pichon R. Perspectiva de los grupos operativos. La tarea desde un nivel de significación no manifiesto.