⚕️Utilidad de SNAPPS con estudiantes en trabajos prácticos de clínica (foco en RC)🏥🧑‍⚕️

Para el estudiante, se sugiere revisar atentamente la HC realizada al completar cada sección de SNAPPS. Siempre es necesario practicar tu resumen conciso y verbalizar claramente tu razonamiento con fluencia al momento de presentar el paciente. Reflexionar activamente al realizar RA con el docente y establecer nuevos objetivos de aprendizaje. 

👩‍🎓🧑‍⚕️Actividades metacognitivas prácticas sugeridas en los trabajos prácticos de clínica⚕️

El proceso de transición de los estudiantes de medicina de la etapa preclínica a la etapa clínica supone una forma de impacto (contextual y social) para su proceso de aprendizaje. Los trabajos prácticos con pacientes reales en ambiente clínico real representan por un lado un profundo desafío con diferentes niveles de motivaciones para el aprendizaje porque deben integrar un modo de (auto) conciencia reflexiva sobre sus conocimientos teóricos y habilidades en la práctica y sobre la práctica.

Las preguntas guiarán el desarrollo de su capacidad de monitorear y regular su RC (aprendizaje autodirigido) lo que permitirá detectar sus propios sesgos cognitivos. La evaluación crítica en base a sus FODAs de su propia práctica también resultará de ayuda para identificar nuevos objetivos de aprendizaje.

Una estrategia de aprendizaje activo de los estudiantes que posibilita un escenario para el razonamiento clínico activo y el pensamiento crítico es la herramienta SNAPPS.   S: Resumir el caso con principales hallazgos; N: Reducir sus hipótesis diagnósticas a 2-3 posibilidades; A: Analizar, comparar y contrastar hipótesis; P: Probar, facilitar la exposición de dudas y dificultades que surjan; P: Planificar, los criterios que orientarán en el manejo del paciente: tipo de intervención, recursos, algoritmos, guías clínicas; S: Seleccionar, que identifique necesidades de aprendizaje y recomendaciones a revisar.

(Knight H y cols. Implementation of a clinical reasoning blueprint. Clin Teach 2024)

(Hartjes M y cols. Enhancing therapeutic reasoning. BMC Medical Education 2024)

Es recomendable revisar las siguientes actividades previas al uso de SNAPPS. 

Planificar: Previo al encuentro con el paciente, comenzar motivando con preguntas (catalizadoras) relacionadas al caso para la activación de conocimientos previos y un plan resumido de trabajo conciente.  Una hoja de ruta clínica (roadmap, mini-portfolio).

Monitorear: Fomentar la autoconciencia en tiempo real durante el encuentro clínico. El estudiante examina a la vez que realiza automonitoreo mental de su propio desempeño. 

Preguntas prácticas de automonitoreo cognitivo (realiza el estudiante)

¿Estoy siguiendo mi plan o la conversación me desvió?

¿Es una desviación útil o me estoy perdiendo?

¿Estoy haciendo preguntas abiertas o cerradas? ¿Estoy interrumpiendo al paciente?

¿La información que obtengo confirma o desafía mis hipótesis iniciales? ¿

¿Debo considerar nuevas posibilidades ahora?

¿Estoy prestando atención a la comunicación no verbal del paciente y a la mía?

¿Detecto algún juicio en mis pensamientos?

Reflexión metacognitiva (realiza el estudiante)

Posterior del encuentro clínico, motivar que el estudiante responda individualmente las siguientes preguntas guías (registrar en su roadmap) y a participar en la discusión grupal.

¿Cómo resumiría brevemente el caso y los hallazgos?

¿Qué hipótesis se fortalecieron y cuáles se debilitaron? ¿Por qué?

¿Cómo se compara lo que encontré con mi roadmap inicial?

¿Cuál fue el momento más desafiante de la consulta y cómo lo manejé? (silencios incómodos, preguntas sin responder, hallazgos inesperados).

¿Qué pieza de información fue la más decisiva para mi razonamiento? 

¿Pude haber caído en algún sesgo cognitivo?

(Anclaje en el primer dato, disponibilidad por un caso visto recientemente).

¿Qué habría hecho diferente si pudiera repetir la consulta?

¿qué cosas del caso necesito estudiar y practicar? (uso de diferentes tipos de troponinas, auscultación de soplos cardíacos, manejo del TEP). 

Metacognición (MC) en trabajos prácticos con estudiantes de medicina en etapa clínica

   Al estimular el desarrollo de habilidades en el estudiante como tomar conciencia y gestionar su propio proceso de pensar sobre el cuidado del paciente, se busca el desarrollo de profesionales reflexivos, autónomos y capaces de un aprendizaje continuo a lo largo de toda su carrera. Los estudiantes de medicina necesitan una enseñanza explícita de habilidades metacognitivas para facilitar el aprendizaje autorregulado.

   En las distintas etapas de la educación médica de grado, desarrollar habilidades de metacognición (MC) en la práctica diaria con estudiantes es un complejo proceso con niveles de logros cuestionables. En el inventario de MC del docente de medicina fueron revisados varios dominios como ser: Su conocimiento y la experiencia con MC; la MC de su pedagogía para seleccionar las mejores prácticas de enseñanza apropiadas para cada escenario; la regulación MC al planificar, monitorear y reflexión MC. (Cale A. y cols. 2024)

El constructo MC ha ganado importancia en educación médica de grado y posgrado. El problema principal es cómo desarrollar esta habilidad esencial en los estudiantes

Definición articulada:

La reflexión metacognitiva va más allá del mero procesamiento de información; se centra en la conciencia del pensamiento y el aprendizaje; consiste en aprender a aprender, evaluar y corregir el procesamiento de la información. Se vuelve más articulada, elaborada y creativa; trasciende la tarea en sí misma y abarca las implicaciones más amplias del trabajo en cuestión. Implica la revisión crítica en el sentido de señalar puntos importantes de los procedimientos seguidos, reconocer errores cometidos en el camino, identificar relaciones y rastrear conexiones entre la comprensión inicial y los resultados del aprendizaje.

(Granville y Dison L. Thinking about thinking. JEAP); (Verplanken B. JPSP. Mental Habits: Metacognitive Reflection on Negative Self-Thinking).

   Se reconoce que a los estudiantes de medicina (novatos, recién iniciados en la etapa clínica) les resulta poco efectivo el hábito de estudio y los resultados de la “re-lectura del tema” ya que les produce un falso sentido de confianza e indica una deficiente conciencia metacognitiva.

   Los docentes e instructores debemos motivar y guiar para que los estudiantes desarrollen su capacidad de identificar sus propias fortalezas y debilidades en el aprendizaje y tomar las medidas correctivas necesarias para mejorar en el futuro. Se recomienda usar preguntas reflexivas para guiar la MC que, luego, junto a RA que promuevan el pensamiento crítico y la MC. Esto contribuye al automonitoreo y autorregulación de su propio aprendizaje. 

🩺 ¿…Qué significa retroalimentación (RA) en docencia universitaria…? 🏥

Es un proceso a través del cual los estudiantes dan sentido a la información de diversas fuentes y la utilizan para mejorar su trabajo o sus estrategias de aprendizaje.

Esta (simplificada) definición va más allá de que los docentes informan a los estudiantes sobre las fortalezas, las debilidades y cómo mejorar. Destaca la centralidad del rol del estudiante en la comprensión y el uso de los comentarios para mejorar su trabajo.

Sin embargo, aunque se busca lograr un impacto educativo significativo, entregar RA es un proceso complejo, escasamente conocido por los docentes y subutilizado por estudiantes. (Carless D; 2018) 

RETROALIMENTACIÓN TRADICIONAL TÍPICA

Tradicionalmente se interpreta a la RA en ambiente clínico como una técnica que se entrega en forma: Unidireccional, terminal, sin orientación, mínima actuación adicional del estudiante y sin demostrar progreso, con un desarrollo que resulta autodirigido y no estructurado; con escasa autorregulación.

Por otra parte, en la experiencia con miniCEX en el cuarto año de la carrera de medicina de la UNNE, se obtuvieron resultados de RA con una duración promedio de 12 minutos (5´a 30´). Se reconoce como fundamental la interacción verbal entre alumnos y docentes, principalmente para la entrega de RA formal y escrita para mejorar las habilidades del alumno desde estadios tempranos. Este hallazgo (de interacción) también fue notablemente reducido por la escasa la frecuencia de RA escrita en los formularios (20%) por parte los docentes evaluadores lo que identifica un factor clave que determina la eficacia del mini-CEX y al mismo tiempo indica una fuerte necesidad de capacitación docente continua a través de talleres.  (Gómez J. mini-CEX – Facultad de Medicina – U.N.NE.)  

Mejorar el conocimiento en retroalimentación.

El objetivo es mejorar el conocimiento de la retroalimentación (RA) en una rotación de atención primaria y cómo mejorar el proceso. Los autores describen un nuevo enfoque para la retroalimentación que implica crear un bucle de retroalimentación, donde los estudiantes reflexionan sobre la retroalimentación y demuestran su progreso. Este enfoque ha sido bien recibido por los estudiantes y los educadores, y ha llevado a una serie de resultados positivos, como un mayor compromiso de los estudiantes y una mejora de las habilidades de razonamiento clínico. Improving feedback literacy in a primary care rotation. Tran M y cols.

¿…Que es el loop (ciclo) de RA en docencia médica…?:

Técnica de múltiples instancias de RA, creando oportunidades para que los estudiantes reflexionen y pongan en práctica esta retroalimentación. Las evaluaciones de razonamiento clínico y habilidades de consultas fueron modificadas con presentaciones orales y RA procesable con reflexión para crear el ciclo de RA. Se combinan evaluaciones con presentaciones orales, mini-CEX y OSCE.

Principales modificaciones realizadas sobre las evaluaciones originales que incluyen trabajos con reflexión sobre la RA entregada a estudiantes.

(desarrollo secuencial)

1.      Realizan un trabajo escrito donde describen y analizan los procesos de trabajo en equipo en atención clínica primaria.

Reflexión sobre la RA entregada: Presentación oral (frente a compañeros y docentes) de una reflexión escrita de seguimiento que incorporan comentarios y puntos de vista de compañeros y docentes.

2.      Evaluación con mini-CEX programado durante rotaciones.

Reflexión sobre la RA: Reflexión escrita de estudiantes sobre los desafíos y las mejoras realizadas a partir de los comentarios del mini-CEX, presentada al evaluador para su consideración antes de la evaluación final con OSCE.

3.      Registros de casos escritos de presentaciones/preguntas clínicamente desafiantes presentadas al médico supervisor.

Reflexión sobre la RA: Resultados de los casos presentados a un pequeño grupo de compañeros y docentes como ejercicio de enseñanza / aprendizaje para estudiantes y una oportunidad de proporcionar RA sobre el aprendizaje.

4.      Evaluación tipo OSCE al final de la rotación con la participación de un actor que representa un rol (paciente simulado).

Reflexión sobre la RA: Áreas de mejora en las habilidades de consulta compartidas por los estudiantes con evaluadores y actores médicos para impulsar la reflexión sobre el desempeño y ver si fueron capaces de incorporar los cambios sugeridos en la RA y demostrar una mejora.

Los autores concluyen que este proceso de mejora del conocimiento de la RA requiere mayor tiempo de dedicación de los estudiantes, evaluadores, supervisores, médicos de cabecera pero con resultados que impactan positivamente basados en este ciclo de RA práctica. Fomentar este tipo de comunidad de práctica educativa centrada en la atención primaria puede revertir el contexto de desinterés de los estudiantes de medicina general y familiar.